1、中心静脉导管相关性感染控制中心静脉导管相关性感染控制 内容内容 四、现状及危害四、现状及危害 三、原因及危险因素三、原因及危险因素 二、诊二、诊 断断 一、背景及概念一、背景及概念 五、预防与监测五、预防与监测 1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。近 30 年来,随着中心静脉导管中心静脉导管(central venous catheter,CVCCVC)的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物
2、与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）一、背景及概念一、背景及概念 一、背景及概念一、背景及概念 导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSICRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从
3、导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSICRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。二、诊二、诊 断断 1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出。2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟
4、练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上 三、原因及危险因素三、原因及危险因素 危险因素：危险因素：3、其它与、其它与CRBSI相关的因素：相关的因素：输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染消毒液污染 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的
5、持续时间，插管时的无菌最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素三、原因及危险因素 四、现状及危害四、现状及危害 四、现状及危害四、现状及危害 四、现状及危害四、现状及危害 美国美国CDC:CRBSI的预防指南的预防指南 正确的手部消毒 使用最大化的无菌屏障 皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%2聚维酮碘 插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉 不需要定期更换中心静脉导管 尽早拔除不必要的导管 五、预防与监测五、预防与监测 预防预防CVC引发的引发的CRBSI 1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌
6、操作规范 2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒 3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术 4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭 五、预防与监测五、预防与监测 预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测 5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点 6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次 7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换 8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，
7、应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜 预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测 9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管 10、导管使用过程中，保持系统密闭 11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除 12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管 解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”微生物引起导管感染的方式：微生物引起导管感染的方式：病人皮肤表面的细菌 操作者的手 导管污染 一感染灶的微生物 微生物污染导管接头和内腔 液体污染 五、预防与监测五、预防与监测 微
8、生物微生物总的培养阳性率总的培养阳性率%G+球菌球菌表皮葡萄球菌100%金黄色葡萄球菌7%G-杆菌杆菌21%不动杆菌、克雷伯杆菌肠杆菌属、假单胞菌属沙雷氏菌属酵母菌和真菌酵母菌和真菌：念珠菌 16%ICU医务人员手上分离的微生物医务人员手上分离的微生物 摘自重症医学杂志摘自重症医学杂志,2001;29:944 解读：建立专业的静脉治疗小组解读：建立专业的静脉治疗小组 导管感染的危险因素导管感染的危险因素：插管操作时间过长 导管留置的时间长 导管接头细菌定植过多 导管护理不规范 床护比不足 五、预防与监测五、预防与监测 常用消毒剂比较常用消毒剂比较 消毒剂消毒剂 优点优点 缺点缺点 酒精 起效快
9、 抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥 安多福 抗菌谱广 起效慢，长期接触对皮肤有刺激性 洗必泰 较好的残留活性，可持续6h以上 相对抗菌谱窄 G+菌有效，G-和真菌稍差，刺眼 五、预防与监测五、预防与监测 敷料的作用敷料的作用 五、预防与监测五、预防与监测 固定导管，防止移位 阻隔水和细菌渗透 防止导管外部的污染 防止插管部位的细菌定植 五、预防与监测五、预防与监测 解读：敷料的选择解读：敷料的选择 透明贴膜：透明贴膜：固定好 便于观察 节省人力 透气性差 纱布：纱布：透气性好 易松散 更换频繁 五、预防与监测五、预防与监测 解读：为什么选“单腔导管”解读：为什么
10、选“单腔导管”导管感染的危险性导管感染的危险性:导管腔数（导管腔数（321）解读：为什么“不需常规更换”解读：为什么“不需常规更换”常规更换导管并不能减少感染常规更换导管并不能减少感染并发症并发症 更换导管可引起机械并发症更换导管可引起机械并发症 五、预防与监测五、预防与监测 中心静脉导管更换的指征中心静脉导管更换的指征 五、预防与监测五、预防与监测 当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征 当导管可疑为病人脓毒血症的来源 当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者 股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三版 预防预防CRBSI
11、的指引的指引 置管时：置管时：（一）严格的手卫生措施（二）置管时无菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干（四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）（五）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）五、预防与监测五、预防与监测 集束化管理集束化管理 肥皂和水洗手 含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后 置管、更换导管、接触前后 维护导管-更换敷料前后 在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。五、预防与监测五、预防与监测（一）手卫生（一）手卫生 酒精类手消毒液是卫生保健的标准酒精类手消毒液是卫生保健的标准 五、预防与监测五、预防与监测 五、预防
12、与监测五、预防与监测（一）手卫生（一）手卫生 容易产生遗漏 手掌 手背 五、预防与监测五、预防与监测（二）最大无菌屏障（二）最大无菌屏障 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（三）皮肤消毒（三）皮肤消毒 皮肤消毒剂的选择 2%碘酒和75%酒精 擦干会影响消毒剂的效果 消毒范围：CVC20cm*20cm PICC10cm*15cm 五、预防与监测五、预防与监测（四）穿刺点的选择（四）穿刺点的选择 充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生 安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿
13、刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症 五、预防与监测五、预防与监测 不同插管部位的比较不同插管部位的比较 并发症并发症 颈内静颈内静脉脉 锁骨下锁骨下静脉静脉 股静脉股静脉 发生气胸的危险发生气胸的危险+-血栓形成血栓形成+感染感染+导管尖端位置错误导管尖端位置错误+-出血时血管可压迫性出血时血管可压迫性+复苏过程中插管可行性复苏过程中插管可行性+超声引导技术方便性超声引导技术方便性+患者舒适度及敷料持久性患者舒适度及敷料持久性+置管部位解剖图置管部位解剖图 尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉（五）抗菌药（五）抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用
14、综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC 五、预防与监测五、预防与监测 洗必泰/磺胺嘧啶银 利福平/米诺霉素 预防预防CRBSI的指引的指引 导管维护时：导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管 2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口 3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点 五、预防与监测五、预防与监测 五、预防与监测五、预防与监测 导管维护时：导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天 5、更换敷料时，使用75%的
15、酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积 6、每班评估感染迹象或者危险因素 7、进行CRBSI目标性监测。预防预防CRBSI的指引的指引 导管的维护导管的维护 更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换 冲管：盐水冲管2-3次/天 连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会 五、预防与监测五、预防与监测 留置导管的必要性评估留置导管的必要性评估 外周静脉不能耐受的药物：TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧
16、肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。CRBSI监测流程监测流程 五、预防与监测五、预防与监测 五、预防与监测五、预防与监测 CRBSI的判断方法的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法 保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份 拔除导管:2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm 你认为对吗？你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血 时间是：时间是：A.A.发热开始时发热开始时 B.B.寒战开始时寒战开始时 C.C.发热最高峰时发热最高峰时 D.D.寒战结束时寒战结束时 E.E.预计寒战发热前预计寒战发热前 血培养标本的留取血培养标本的留取 在患者寒颤或发热时采血 手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手 血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s 抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s 采血量：每瓶10毫升 五、预防与监测五、预防与监测 经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会 导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟 定量血
