1、主动脉夹层诊治规范主动脉夹层诊治规范 主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）定义定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。扩张膨出而形成夹层动脉瘤。病因学病因学 高血压和动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征 先天性主动脉畸形 先天性主动脉
2、瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等 主动脉壁的炎症反应和医源性感染 分型分型 Debakey分型 I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉；III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB Stanford 分型 无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。分类 类类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔 类类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血 类类：微
3、夹层继发血栓形成 类类：主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 类类：医源性或创伤性的主动脉夹层 分期分期 急性期急性期：AD发病在3天之内 亚急性期亚急性期：发病在3天至2个月 慢性期慢性期：发病时间超过2个月 主动脉夹层的急诊初步诊断主动脉夹层的急诊初步诊断 1.胸痛胸痛：胸部和胸部和/或背部；或背部；呈刀割样或撕裂样呈刀割样或撕裂样,程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部部 2.高血压：高血压：DTA最常见的体征最常见的体征 在夹层
4、形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压仍可表现出高血压 3.主动脉分支缺血症状：主动脉分支缺血症状：总发生率约总发生率约10%由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别误诊率较高，需加以判别 4.压迫症状：压迫症状：喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等嗽等 主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断 确定是否有AD 主动脉夹层主动脉
5、夹层 动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤 主动脉直径 轻度扩张 明显扩张 主动脉壁厚度 正常(壁内血肿者显著增厚）显著增厚 管腔表面 光滑 粗糙 附壁血栓 仅见于假腔内 管腔内 血流速度减慢 仅见于假腔内 管腔内 主动脉双管征 存在 不存在 主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断 AD真假腔的鉴别 真腔真腔 假腔假腔 口径 常小于假腔 常大于真腔 搏动时相 收缩期扩张 收缩期压缩 血流方向 收缩期正向血流 收缩期正向血流减少或逆向血流 位置 常位于主动脉弓内圈 常位于主动脉弓外圈 血流速度 多数正常 常减慢 附壁血栓 少见 多见 主动脉夹层发病率主动脉夹层发病率 国内目前尚无确切统
6、计，但呈明显上升趋势国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势 男性多于女性男性多于女性 疾病疾病转归转归 发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险 Stanford A型患者型患者2/3在急性期内死于夹层破在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症裂或心包填塞、心律失常等并发症 Stanford B型患者约型患者约75%可以度过急性期，可以度过急性期，但但5年生存率仅年生存率仅10%-15%，大多死于瘤体破大多死于瘤体破裂裂 主动脉夹层影像学检查主动脉夹层影像学检查 CTA(CT血管造影血管造影),最好是螺旋最好是螺旋CT MRA(磁共振血管造影磁共振血管造影)DSA血管造影血管造影-金标准
7、金标准,由于有创且费用高不首由于有创且费用高不首选选 血管内超声血管内超声(选择性选择性),了解夹层破口了解夹层破口 彩色多普勒超声彩色多普勒超声(选择性选择性),方便方便,对腔内手术指对腔内手术指导价值小导价值小 主动脉夹层影像学检查主动脉夹层影像学检查 主动脉主动脉Duplex彩超：彩超：包括包括TTE和和TEE 可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况 无创、简便、可反复检查；术后随访常用无创、简便、可反复检查；术后随访常用 主动脉主动脉MRA 任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围 无创；新一
8、代无创；新一代MRA可帮助术前测定可帮助术前测定 主动脉夹层影像学检查主动脉夹层影像学检查 主动脉主动脉CTA：是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层 破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示DTA的三维图的三维图 像像 主动脉主动脉DSA：诊断诊断DTA的金标准的金标准 尤以新一代自动三维尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口造影对准确判断夹层裂口 的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗 内科保守治疗内科保守治疗 开胸人工血管
9、置换术开胸人工血管置换术 带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术 内科保守治疗内科保守治疗 方法方法:药物控制血压、止痛、镇静药物控制血压、止痛、镇静 对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用保守治疗，以稳定病情保守治疗，以稳定病情 缺点缺点:A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知 B:破裂的高危险性或疾病进展破裂的高危险性或疾病进展 开胸人工血管置换术开胸人工血管置换术 方法方法:胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症：适应症：急性期或慢性期急性期或慢性期
10、Stanford A型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤 缺点缺点:a.许多病人是禁忌的许多病人是禁忌的 b.手术时间长达手术时间长达4小时小时 c.胸部明显切口胸部明显切口 d.30-90分钟主动脉阻断分钟主动脉阻断(截瘫并发症截瘫并发症)e.动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉合主动脉 f.ICU住住1-2天，住院天，住院7-14 天，完全康复需天，完全康复需4-6周周 带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术(EVR)方法方法:自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道通道 优点优点:创
11、口最小化创口最小化-微创微创 明显降低死亡率明显降低死亡率 比开腹手术时间短比开腹手术时间短 减少住院天数减少住院天数 术后康复快术后康复快 减少全麻时间减少全麻时间 无需主动脉阻断无需主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛无传统手术引起的疼痛 EVR适应症适应症 腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，慢性期慢性期B B型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大于于1.51.5cmcm，即完全适合腔内隔绝术治疗即完全适合腔内隔绝术治疗 腔内隔绝术治疗急性期及亚急性期急性期及亚急性
12、期Stanford BStanford B型胸主动脉夹层动型胸主动脉夹层动脉瘤，近期效果良好脉瘤，近期效果良好，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研究。EVR适应症适应症 Stanford AStanford A型胸主动脉夹层动脉瘤型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗，A型胸主动脉夹层动脉瘤除了在急性期破裂率高外，还可因心包填塞、主动脉瓣返流、心律失常等并发症导致患者死亡，一般主张急性期一般主张急性期行升主动脉置换术行升主动脉置换术 近期腔内隔绝术向这一领域的拓展可分为两个方向：一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法
13、同B型 二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A型胸主动脉夹层动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术 EVR禁忌症禁忌症 胸主动脉夹层动脉瘤位置胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗形态不适于腔内隔绝术治疗 如：Stanford A型，因夹层累及头臂干、左颈总、左锁骨下开口，腔内隔绝术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血。导入通路病变使腔内隔绝术难以完成导入通路病变使腔内隔绝术难以完成 如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能通过。有严重并存病有严重并存病 如：严重凝血功能障碍可增
14、加术后出血的危险，严重肾功能障碍者因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1 1年者年者。AD腔内隔绝术前影响学评估腔内隔绝术前影响学评估 测量示意图：测量示意图：D1 近端瘤颈直径近端瘤颈直径 D2 最大动脉瘤直径最大动脉瘤直径 D3 远端瘤颈直径远端瘤颈直径 （D1 和和 D3 在在 25mm-36 mm之之间）间）L1 大弯侧瘤颈长度大弯侧瘤颈长度 （L1 最小值最小值=2cm）L2 小弯侧瘤颈长度小弯侧瘤颈长度 L3 动脉瘤长度动脉瘤长度 L4 远端瘤颈长度远端瘤颈长度(至腹腔干至腹腔干近端近端)（L4
15、 最小值最小值=2 cm）腔内移植物的选择腔内移植物的选择 要求要求：1.足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之间紧密贴合 2.移植物有良好的纵向柔顺性，保证移植物释放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动脉内膜 胸主动脉腔内隔绝术示意图胸主动脉腔内隔绝术示意图 Minimally Invasive Therapy Delivery System Insertion&Stent Graft Positioning Advance the system over guidewire to the target landing zone Verify orientation and placeme
16、nt Initial Deployment Deploy Remaining Stent Graft Remove Delivery System 困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧隔绝术操作技巧 瘤颈长度小于瘤颈长度小于1.51.5cmcm的胸主动脉夹层动脉瘤的胸主动脉夹层动脉瘤 可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间，封闭左锁骨下动脉。为避免相关并发症，应对特别是左椎动脉为优势动脉且Willis环不完整的病人，分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。瘤颈长度小于瘤颈长度小于1.51.5cmcm的的AD 具体方法有两种：（1）在全麻后先行左椎动脉与左颈总动脉旁路重建术，然后行主动脉夹层腔内隔绝术，术中移植物可安全地超过左锁骨下动脉开口，既可稳妥固定又消除了封闭左锁骨下动脉所可能引起的左椎动脉缺血综合征；（2）先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，然后在同次麻醉下行左颈总动脉与左椎动脉旁路术，亦可先行腔内隔绝术，再根据患者临床表现决定是否行左颈总动脉与左椎动
