1、 主动脉夹层细化分型及主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨治疗策略探讨 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 孙立忠孙立忠 18191819年年Laennec Laennec 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 19341934年年Shennan Shennan 系统描述形态学特点系统描述形态学特点 19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 背景背景 发病率发病率 5 53030例例/百万人百万人 台湾台湾 4242例例/百万人百万人 死亡率死亡率 Stanford AStanfo
2、rd A型夹层型夹层 0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%2天天2周周3月月5年年背景背景 Stanford BStanford B型主动脉夹层型主动脉夹层 生存率生存率 背景背景 0204060801001年1年5年5年10年10年内科内科外科外科主动脉夹层的传统分型主动脉夹层的传统分型 背景背景 我国主动脉夹层的特点我国主动脉夹层的特点 总体发病率高总体发病率高 青壮年发病多青壮年发病多 高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低 经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理 慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层 合
3、并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤 得到治疗后预期寿命长于西方国家得到治疗后预期寿命长于西方国家 背景背景 传统分型的几点不足传统分型的几点不足 只简单描述了病变部位只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度不能精确反映病变程度 只能粗略指导治疗只能粗略指导治疗 不能精确指导手术方式的选择不能精确指导手术方式的选择 不能精确判断预后不能精确判断预后 不完全符合我国国情不完全符合我国国情 背景背景 研究目的研究目的 探讨符合国情的分型方法探讨符合国情的分型方法 探讨主动脉夹层的治疗策略探讨主动脉夹层的治疗策略 选择治疗手段选择治疗手段 确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法 判
4、断预后判断预后 根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化变细化Stanford A型夹层分型型夹层分型 依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化范围细化Stanford B型夹层分型型夹层分型 结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点和优缺点 研究方法研究方法 第一部分第一部分 Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨的细化分型和治疗策略探讨 主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变 手术效果较前明显改善手术效果较前明显改善 预凝人
5、工血管预凝人工血管 脑保护方法脑保护方法 深低温停循环深低温停循环 手术死亡率高（手术死亡率高（IRAD 统计）统计）总围手术期总围手术期 25.1%非稳定病例非稳定病例 31.4%稳定病例稳定病例 16.7%Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 升主动脉替换术升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A型夹层主动脉根部手术的术式型夹层主动脉根部手术的术式 保留窦部保留窦部 升主动
6、脉替换术升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术 操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 并发症少并发症少 术后无需服用抗凝药物术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性有二次手术的可能性25-45%再发夹层再发夹层 根部瘤样扩张根部瘤样扩张 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(一一)保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）彻底切除主动脉根部彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症无抗凝相关并发症 手术时间长手术时间长 操作复杂操作复
7、杂 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(二二)主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小 术中风险不高术中风险不高 长期抗凝，生存质量相对较差长期抗凝，生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(三三)A型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（Bentall术）术）英国牛津的英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与术的结果与Bentall术相似术相
8、似 Matthias Karck Bentall 74例例 David 45例（例（AD 4例）例）Klaus Kallenbach Bentall 64例例 David 48例（均为例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点主动脉根部手术术式争论焦点 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A1型型 窦部正常型窦部正常型 病理改变病理改变 窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全 手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 手术方式手术方式 升主动脉及其远端的
9、替换升主动脉及其远端的替换 预后预后 方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小 不用抗凝不用抗凝 长期效果好长期效果好 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 病理改变病理改变 主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5厘米厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱 有有1个或个或2个主动脉瓣交界
10、撕脱导致个主动脉瓣交界撕脱导致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭 手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 DavidDavid手术手术 预后预后 手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风
11、险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A2型型 根部成形根部成形 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 DavidDavid手术手术（A2A2型）型）病理改变病理改变 窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米 或或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全 A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术
12、心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭 手术方式手术方式 BentallBentall手术手术 预后预后 手术风险相对较小手术风险相对较小 需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差 A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 部分主动脉弓部替换术部分主动脉弓部替换术 操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 再手术率
13、高再手术率高 二次手术难度大二次手术难度大 全主动脉弓部替换术全主动脉弓部替换术 操作复杂操作复杂 手术时间长手术时间长 再手术率低再手术率低 全主动脉弓部替换象鼻技术全主动脉弓部替换象鼻技术 二次手术难度相对小二次手术难度相对小 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 A型夹层主动脉弓部手术术式型夹层主动脉弓部手术术式 传统象鼻手术传统象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 1983年年Borst 首次报道首次报道 一段人工血管一段人工血管(“象鼻”象鼻”)插入降主动脉插入降主动脉 为二期行降主动脉替换准备为二期行降主动脉替换准备 降主动脉真腔扩大降主动脉真腔扩
14、大 假腔血流变缓假腔血流变缓 部分病例可避免二次手术部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术传统象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 支架象鼻手术支架象鼻手术 支架象鼻手术支架象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 自膨胀特性自膨胀特性 封闭血管内膜破口封闭血管内膜破口 扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出 中期随访中期随访 胸段降主动脉重塑胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管“象鼻”优点支撑型人工血管“象鼻”优点 Stanf
15、ord A型细化细化分型型细化细化分型 分型依据分型依据弓部病变弓部病变 C 型型Complex Type（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征 S 型型Simple Type 内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式 Stanford A型夹层细化
16、分型型夹层细化分型 C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术 C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术 术术 前前 术术 后后 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术 术术 前前 术术 后后 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 S 型型部分弓部替换部分弓部替换 我院资料我院资料 19941994年年1 1月至月至20042004年年1212月月 Stanford AStanford A型夹层手术型夹层手术477477例例 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型 升主动脉替换术升主动脉替换术 212212 主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形 6363 DavidDavid手术手术 9 9 BentallBentall手术手术 193193 部分弓部替换术部分弓部替换术 399399 全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术 7878
