1、外科二病区 病情摘要 户XX，女，55岁，已婚，农民，闭经1年。主因“发现左乳肿物7天”于2014-04-05入院，平时无双乳疼痛、乳头溢液等不适。查：双侧乳腺对称，未见酒窝征，无浅表静脉扩张，皮肤无红肿，双侧乳头等高平齐，无内陷，左侧乳腺外象限约4点位距乳头约3cm可触及一大小约1.51.5cm肿物，质硬，表面欠光滑，无触痛，活动不佳。右侧乳腺、双侧腋下未触及明显肿物。辅助检查：彩超(遵化市人民医院2014-04-04)：彩超双乳及双侧腋下：左乳腺组织最后1.2cm，右乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点钟方向可见约1.4*1.4*0.9cm低回声，边界不整齐，形态不
2、规则，呈蟹足状，内部回声不均，周边回声增强，CDFI：内部可见丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW:侧及动脉频谱，RI：0.8。右乳内未见明确囊实性包块，乳管未见扩张。超声提示：双侧乳腺增生，左乳实性占位性病变 左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则，右侧腋下目前未见明显低回声结节。美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌临床表现 2011年卫生部乳腺癌诊疗规范 入院后检查入院后检查 钼靶:双乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。右乳未见明确结节、肿物、未见钙
3、化，局部腺体未见明显结构不良。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。诊断意见:左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见异常。BIRADS分级，4级，可疑恶性。彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：分别可见约1.2*0.5cm及1.1*0.5cm低回声区，边界清，CDFI：未见明显血流信号。超声提示：双侧锁骨上区低回声区。头颅CT:右侧基底节区可疑斑点状略低密度影。胸部CT：1、两肺透光度不均匀，请结合临床。2、左肺舌叶条索影。3、纵隔及左侧腋窝淋巴结增大。4、左侧乳腺病变，建议进一步检查。5、部分胸椎椎体改变，建议MRI检查。腹部CT:1 考虑脂肪肝。2 胆囊结石。3 考虑左
4、肾小囊肿。4 所示胸腰椎部分椎体内密度增高，请结合临床或进一步检查。5 胰腺及脾脏CT平扫未见异常。头颅MRI平扫+增强：1、左侧基底节区点状异常强化信号，请结合临床并复查。2、考虑双侧额叶小缺血灶。胸椎MRI平扫：1、胸9-11椎体异常信号，不除外转移瘤，建议进一步检查。2、胸椎椎间盘退变。SPECT（4月8日 唐山市工人医院）:(全身骨显象)检查所见：右侧第6前肋、第9、10、11胸椎及右侧股骨上端等处可见多发的异常放射性分布浓聚灶，余诸骨未见明显异常。诊断意见:全身骨显像可见多发骨代谢异常旺盛灶，结合临床，骨转移癌不除外。4月10号 病理（左乳肿物穿刺）：（左乳）肿物穿刺组织3条（左乳）
5、浸润性腺癌 4月15号 穿刺活检：免疫组化：ER阳性细胞数100%、PR阳性细胞数40%、CerbB-2（-）、CK34釫12（-）、P120膜(+)、p53()、Ck5/6(-)、SMA（-）。8月19号 免疫组化结果：ki-67阳性细胞数约40%。诊断：左乳癌(期)多发骨转移瘤 双侧乳腺增生 非酒精性脂肪肝 胆囊结石 左肾囊肿 2型糖尿病 动脉硬化 晚期转移性乳腺癌 局部晚期乳腺癌 2011年卫生部乳腺癌诊疗规范 治疗：唑来膦酸：4mg 入液静点 每月1次 化疗：表阿霉素140mg(d1)+环磷酰胺针 1000mg(d1)7月5号：彩超腋下淋巴结（左）：左侧腋下可见数个低回声结节，最大约1
6、.9 x0.9cm，边界清，形态不规则，CDFI：内部可见稍丰富血流信号。超声提示：左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则（转移淋巴结可能）彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：左侧锁骨上区可见约0.5x0.5cm低回声结节，边界清，形态不规则，CDFI:内未见明显血流信号。右侧锁骨上可见约0.6x0.3cm及0.7x0.2cm低回声结节，边界清，CDFI：超声提示：内未见明显血流信号。左侧锁骨上区低回声结节，性质待定，右侧锁骨上区低回声。8月17号：彩超腋下淋巴结（左）：左侧腋下可见数个低回声结节，最大约1.4 x0.6cm，边界清，形态不规则，CDFI：内部可见稍丰富血流信号。超声提示
7、：左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则（请结合临床，转移淋巴结可能）彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：双侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结。7月5号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚 1.2cm,乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点方向可见约1.0 x0.9x0.6cm低回声，边界不整齐，形态不规则，呈蟹足状，内部回声不均匀，周边回声增强，CDFI：内部可见较丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW：测及动脉频谱，RI：0.62。乳管未见扩张。超声提示：左侧乳腺增生，左乳实性占位性病变。8月17号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚 1.3cm,右乳腺组织最厚1.3c
8、m，双侧乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点方向距乳头约3cm处可见约1.0 x0.8x0.6cm低回声，边界不整齐，形态不规则，呈蟹足状，内部回声不均匀，周边回声增强，CDFI：内部可见较丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW：测及动脉频谱，RI：0.62。乳管未见扩张。双侧乳腺增生左乳实性占位性病变请结合临床。4月5号 钼靶:双乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。左乳外上方肿物，
9、偏恶性，建议活检。右乳未见异常。BIRADS分级，4级，可疑恶性。5月27号 钼靶：双乳腺体基本有脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.0*1.4cm，密度较高，边缘清晰有深分叶，有毛刺，未见明显钙化，周边血运增加。左乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，左腋下未见淋巴结影。左乳外上方肿物，考虑乳Ca。BIRADS分级，5级。8月17号 钼靶：左乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧可见一高密度结节影，大小约0.9x1.1cm，边缘清晰有深分叶，部分边缘见毛刺，未见明显钙化，周围血运较前减少。左乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，左腋下未见淋巴结影。左乳Ca。BIRADS分级，6级。2011年卫生部乳腺癌诊疗规范年卫生部乳腺癌诊疗规范 内分泌治疗 来曲唑 2.5mg 1/日 口服 2011年卫生部乳腺癌诊疗规范年卫生部乳腺癌诊疗规范 谢谢！
