1、妊娠合并肝病 XX市人民医院妇产科 妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Pregnancy with Acute Viral HepatitisViral Hepatitis 肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝（缺陷嗜肝RNARNA病病毒）毒）戊肝 己肝 庚肝 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 非嗜肝病毒肝非嗜肝病毒肝炎炎 输血病毒输血病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 其他其他 妊娠时肝功变化 血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝
2、炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响）妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播 肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型 诊 断 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒血清学检查 抗HAV-IgM(+
3、)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 急性肝炎 慢性肝炎 急性重症肝炎 妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 诊断（重肝诊断要点）黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害 鉴别诊断 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 原则 休息营养保肝对症 重肝处理要点 保肝，
4、预防脑病及DIC 处 置 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 产科处置 产褥期产褥期 分娩期分娩期 妊娠期妊娠期 计划计划 妊娠妊娠 新生儿处理新生儿处理 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 预 防 乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防 丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，常危及母儿生命。高危因素：多产妇，25岁，既往不良妊娠史者。HELLP综合征 病理生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关 HELLP综合征 对母
5、亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。对胎儿影响：FGR、死胎、死产、早产。HELLP综合征 临床表现：右上腹或上腹部疼痛 恶心、呕吐、全身不适 黄疸 体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少 HELLP综合征 根据血小板计数分级：级2000u/L，LDH3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。HELLP综合征 HELLP ITP 溶血尿毒综合征 AFLP 损害器官 肝脏 NS 肾脏 肝脏 发病时间 中晚期 中孕 产后 晚孕 血小板 正常/PT/APTT 正常
6、正常 正常 溶血+/-血糖 正常 正常 正常 Fib 正常 正常 正常 肌酐 正常或 积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿 肾上腺皮质激素 控制出血、输注血小板 血浆析出疗法 产科处理：终止妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择 HELLP综合征：治疗 是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）妊娠期胎盘合成雌激素 遗传与环境因素 药物 病因 对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢紊乱。对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。对母儿影响 瘙痒：无皮疹瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加
7、重。其他症状 有无黄疸与胎儿预后关系密切 实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定 诊断 缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。一般处理：药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥 产科处理：产前监护、适时终止妊娠。治疗 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周 无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者 有胎儿窘迫或胎盘功能明显减退者。应以剖宫产为宜！适时终止妊娠 妊娠急性脂肪肝（）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。又称妊娠期急性黄色肝萎缩，为孕期发生的一
8、种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。妊娠急性脂肪肝（）acute fatty liver of pregnancy AFLP 其发病率约为0.01%，母婴死亡率可高达65%-90%。从发病到死亡常为1-2周，短的仅3天，长的可延至一个月或以上。预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠时一般不会重演。1.病因及发病机理尚未阐明.2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道.3.孕妇血清学检查及病毒培养阴性.4.大多数孕妇无毒物接触史 5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系.病因和发病机理 肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪
9、变性和脂肪浸润，脂肪变性为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润。病理 通常发生在孕周，平均在周，以岁的孕妇多见，患者约为初产妇，其中为双胎孕妇，婴儿男女比为：。临床表现 1.起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显。2.起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及。3.查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。4.患者多有不同程度的妊娠水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭
10、者约占，病情严重者可在天流产、死胎或早产死婴。5.的病情发展迅速，休克、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，血小板计数正常或降低。生化：、均明显增高。-、轻度增高，血清总胆红素常大于 molL，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现、r的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。实验室检查和特殊检查 超声检查：肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小。检查：显示大片肝密度降低区，值可降至正常限值的一半。肝活检：对肝活检组织进行冰冻切片和特异性脂肪染色，是诊断的重要检查方法之一。（PT在18s以内，血小板60*109/L，术前
11、B超定位）1.目前尚无特效疗法。2.一旦确诊，应立即中止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。3.同时给以支持和对症治疗。通过静脉补充各种营养素，维持水、电解质平衡；可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；对伴有贫血或出血倾向者适量补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等；有腹水者白蛋白、利尿剂或放腹水治疗；伴有肝性脑病时限制白蛋白摄入量，并给以有关药物治疗，同时积极治疗消化道出血、胰腺炎、感染等。人工肝治疗、肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高患者的生存率有一定效果。治疗 临床资料临床资料 病史病史 患者26岁，已婚，G2P0。因妊娠36周，恶心、呕吐、乏力1周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院
12、。孕期正规产前检查，早、中期无异常，二对半检查HbsAb(+)、余均(-)。既往体健。典型病例 体格检查 血压12580mmHg，神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹轻度压痛。实验室检查：白细胞102109L，中性粒细胞08，血小板157109L，血红蛋白125g/L，尿蛋白(+)，尿胆原(+)，尿胆红素(+)，血总胆红素339molL，总蛋白652gL，白蛋白308gL。尿酸550molL，胎心监护提示连续晚期减速。入院诊断入院诊断 G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘迫。因入院时胎心监护连续出现晚期减速，即在连硬下行剖宫产术。术中见羊水污染度
13、，娩出1男婴，Apgar评分26分，体重2 850g，术中出血1 000ml。术后24小时患者进行性黄疸加深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰，全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音界明显缩小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(+)。实验室检查：白细胞267109L，中性粒细胞87，血红蛋白41 gL，血小板58109/L；尿常规：尿蛋白(+)，尿胆红素(+)尿胆原(+)；血生化检查：总胆红素4775nolL，直接胆红素2546 molL，总蛋白512 gL，白蛋白262gL，球蛋白25gL，尿素氮135mmolL，肌酐446gmolL，尿酸586mmolL，乳酸脱氢酶
14、797ul，血糖38mmolL；电解质：K+553mmolL，Na+136mmolL，C1-108mmolL。凝血功能检查：纤维蛋白原137gL，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长。肝炎病毒标志检查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗体均(一)。辅助检查：B超提示肝区光点密集，包膜完整。传染科急会诊，诊断为妊娠急性脂肪肝，转入本科,即于特别护理，支持治疗，西地兰强心，补充凝血因子，纤维蛋白原血小板、红细胞悬液，以及洛赛克防治应激性溃疡出血，给予肝细胞生长因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黄及思荚泰降黄疸，日达仙加强免疫功能，头孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持疗法及对症处理，术后1月痊愈出院。本例病人临床特点：既往体健，无肝病史，二对半检查：HBsAb(+)余均(一)，孕期无明显肝炎接触史；初产妇，妊娠35周起突发原因不明的恶心、呕吐、乏力、上腹胀痛伴全身黄染；伴有多系统损害：12周黄疸迅速加重，胆酶分离明显，肝功能衰竭，肝昏迷症状，肝浊音界缩小，肝区压痛；肾功能迅速衰竭。心衰，肺水肿；剖宫产后发生大出血，凝血功能障碍；无妊娠高血压，但尿蛋白(+)，低蛋白血症，全身浮肿；胎儿监护表现为宫内缺氧，新生儿出生后重度窒息；实验室检查：白细胞计数明显升高达267109L，中性粒细胞达87。辅助检查：B超提示肝区光点密集。
