1、从陕西省镇安县医院血透丙肝事件谈血透质控 邕宁区人民医院血透室 张文燕 陕西省镇安县医院血透事件 2015.3.27郝某发现HCV阳性，10.26开始在该院导入HD，但未分机分区。2015.11.15长期HD宋某检查中发现抗HCV阳性，但血透室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管。2016.1.9常规检查发现宋某、郝某抗HCV阳性，医院开会研究决定，一个月后对所有血透病人进行复查，未采取其它控制措施，仍未分机分区。陕西省镇安县医院血透事件 2016.2.17-19陆续发现6例，至2.25,43例HD患者中，专家确诊HCV 感染26例、疑似5例，待排7例。3月，国家专家确诊36例HC
2、V。事件原因与分析 透析室感染管理规则制度、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新复用一次性置换液管路丙肝患者复用透析器，缺少复用记录、丙肝、乙肝患者未分机、分区多人共用一瓶肝素盐水（一支注射器用完全部机器）自配透析液，没进行微生物检测和记录相关人员感控知识欠缺、手卫生依从性差违反医疗机构血液透析室管理规范血液净化标准操作规程 事件原因与分析违反 血液透析器复用操作规程未经质控中心审查、准入登记无丙肝阳性者的分区、分机无透析器复用机，手工操作复用透析器透析室主管医师为住院医师缺少简单辅助呼吸、除颤等急救设备 -不符合医疗机构血液透析室基本标准（事件导致结果：一期处理26名医护人员，赔偿患者80
3、万/人）建立血液透析质量管理规范 卫生部委托中华医学会肾脏病学分会制定血液净化操作规程（2010版）卫计委委托中国医师协会肾脏内科医师分会编写县级医院血液净化规范化管理和培训项目教程（2015）血透室的资格认定 项目所覆盖的单位必须是经过县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该及卫生行政部门定期校验。血液净化室必须有县级以上卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后并由该卫生行政部门审批后建立的 血液透析中心的设置与要求 清洁区 半清洁区 污染区 医护人员办公室 治疗室 透析治疗室医护人员生活区 候诊区水处理间 污染处理室配液间储存室 血液透析中心的分区布局 分区治疗血液透析中心的分区布局 三
4、通道 分医务人员通道、患者通道、垃圾转运通道 分区治疗 分普通治疗区和隔离治疗区 血液透析中心分区布局 普通透析治疗区 隔离透析治疗区：血液性传播疾病患者 乙肝病毒感染者有专门的治疗室，配备专门的治疗车，护理人员相对固定。丙肝病毒和其他个人病人在各自固定区域、分机进行隔离透析，护理人员相对固定。治疗的透析机必须有明显的标志 规范管理 健全管理制度是建设优秀的血液透析中心的必要条件 血液透析中心规章制度 血液透析室人员职责 人员培训制度 病历管理制度 感染控制制度 患者登记和管理制度 各种应急预案制度 水处理间制度 透析液配置室制度 存储间制度 设备维修保养制度 血液透析中心感染控制制度 感控的
5、规范 医院感染管理办法 消毒管理办法 消毒技术规范 血液净化标准操作规程 血液透析室建设与管理指南 血液透析中心感染控制标准 血液透析室感染控制基本设施和要求 感染性血液透析患者的透析隔离 透析室及透析设备的消毒 透析器的复用及储存 血液透析中心微生物学监测 感控制度的实施、监测及记录 切实落实医院感染防控措施 是当前血透质量管理的重点，也是我们实施工作中的弱点 认真实施标准预防 严格执行手卫生规范 两班之间和血透结束后，认真做好清洁与消毒工作 使用规范的消毒器械 加强职业安全防护 规范医疗废物处理 控制制度的实施、监测及记录 设立控感控制小组及控感责任人 并设立感控质量登记本 定期进行相关制
6、度的培训和考核 发现问题及时汇报医院感染控制办公室 传染病应按照报告制度及时上报相关部门 定期和上级主管部门沟通 感控质量的持续改进 血透中心患者的管理 血透患者的登记 患者透析病历管理 患者定期的监测与评估 患者的健康教育 患者的登记 实名登记管理 记录登记及完整病历 首次病历 评估透析充分性 透析病历 并发症防治 用药记录 检查和记录 化验记录 随访 月小结 知情同意书 手卫生设施 设置流动水洗手设施 配备非手触式水龙头 配备清洁剂 应配置干手物品或设施，避免二次污染 手卫生设施的设置应方便医务人员使用 手卫生设施 六步洗手法 密闭式洗手液 感应式水龙头 挂钟 擦手纸或干手机 指甲钳 持续
7、质量改进 国内血液透析发展现状 病人数量 透析中心规范操 机器设备 作，质量控制、信透析方式 息登记的落后 透析中心 发展迅速 国内血液透析的发展不平衡 质控工作的定位 质控主要解决什么问题-通过落实制度解决医疗护理服务的规范、标准、同质问题 质控什么-控制医疗护理服务全过程，解决系统问题，持续改进 血透需要团队合作（科内）要有团队意识，单枪匹马成不了大事 没有完美的个人，只有完美的团队 真诚沟通是和谐的纽带，谅解友谊很重要 水涨船高，要外争，不内斗 分工明确，各司其职，互相支持（补台不拆台）医嘱就是命令，护士必须不折不扣的执行（善意补漏）护士是血透治疗的落实者 护士作为与患者密切接触的专业人
8、员，在血透患者的持续质量改进中承担着重要角色，发挥着重要的作用 护士是患者持续质量改进的发起者和参与者 护士是患者持续质量改进的评价者和被评价者，护士在此过程中对自身的工作加以评价，提高自身工作能力，继而提高所护理患者的透析质量 护理普遍问题 人力不足、知识不足、信息不足、培训不足 护理服务及技术操作规范不健全 缺乏安全有效的护理质量管理制度和质控体系 感染感控中护理关注 正确执行护理服务和技术常规是护士的基本能力 学习运用新知识不断改善护理服务效果 维护病人安全哨兵、代言人 戴手套 接触患者或透析单元可能被污染的物体表面戴清洁手套 注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路及通路部位、处理或
9、清洁透析机等操作戴清洁手套 进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口、接触患者或透析机单元内可能被污染的物体表面时戴无菌手套 处理医疗污染物或医疗废物时要戴清洁手套 手部皮肤破损时应戴乳胶手套 不戴手套 透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）操作透析机屏幕 测量患者血压等体检操作 配置各种药品 接触医疗文件 接触门把手等公用物品 血液净化护理专科特色 建立体外循环 有创性、复杂技术 操作过程、群体治疗 产生大量医疗废物 血液净化护理专科特色 操作性 技巧性 熟练性 管理要求 感控要求 健康教育 血液净化护理专科特色 管理要求：操作流程标准化、精细化 感控要求：标准预防（接触隔离、飞沫隔离、
10、空气隔离）专业培训:严格规范 安全护理操作模式遏制群体血行污染 改变传统观念，建立安全护理操作模式 开放式-密闭式（预冲）单纯式-序贯式（低速排气、高速冲洗）空气式-全程生理盐水（回血）无菌观念：严格无菌操作 查对制度-二人查对、二次查对 感控措施：消毒隔离制度 安全意识：杜绝空气栓塞、感染等 安全护理操作模式遏制群体血行污染 主动干预，阻断传播，预防感染 建立安全护理模式 注重过程管理、细节管理 重视手卫生 对物品表面、环境管理 密闭式体外循环 医疗废弃物的处理 废液密闭式排放 环境、空气、物表消毒 血管通路护理管理等 立足临床实践，实现操作过程有效控制 建立密闭式体外循环 密闭式预冲和上机
11、 密闭式回血 密闭式废液排放 立足临床实践，实现操作过程有效控制 建立废弃物处理模式 按物理性质分类 床边第一时间第一现场 减量密闭式运送 立足临床实践，实现操作过程有效控制 建立密闭式的安全连接 密闭式多功能安全连接管 密闭式导密闭式管操作袋 密闭式连接接头 密闭式无针给药口 立足临床实践，实现操作过程有效控制 专利技术有效控制 便携封闭式锐器盒 封闭式污染车 密闭式废液排放管口 透析机消毒管理：关注细节，实行过程管理 外部消毒：有血液污染，先清除污染再消毒 M字擦拭，2014指南推荐：清洁消毒一步完成（一次性湿巾）超细纤维带正电荷抹布，能吸附灰尘，更强力去污 内部消毒：强调预防性消毒 地面
12、消毒 拖把、抹布已成为重要传播源头 禁止重复浸泡：不能把使用后的或无人的地巾放入使用中的清水、清洁剂和消毒剂溶液中 GB15982医院消毒卫生标准5.5.5拖把头宜清洗、消毒，干燥后备用，推荐使用“脱卸式拖头”WS/T367医疗机构消毒技术规范14.2使用后的地巾放入清洗机内进行清洗消毒，程序：水洗-洗涤剂洗-清洗消毒-烘干-备用 做好医疗废弃物的安全处理 血液净化医疗废弃物的特点：产生数量多、体积大、速度快 固体、液体、锐器三种存在形式 无法第一现场毁形 垃圾封闭运送处理不到位，锐器针处理困难 做好医疗废弃物的安全处理 医疗废弃物安全处理和转运 重点下机环节，第一时间封闭式处理 未接触血液的
13、液体直接排入污水 穿刺针在第一时间按锐器处理 固体垃圾严格封闭包装运送 做好医疗废弃物的安全处理 第一现场、第一时间封闭处理和运送 强调严格分类、源头减量、降低风险 感染控制-做好标准预防 一视同仁：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性 综和防护：医护人员和患者之间 三种隔离：根据传播途径在标准预防基础上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离 感染控制-做好标准预防 直接接触/间接接触：手/手套、媒介物、环境物体表面 飞沫传播：呼吸道粘膜分泌物：空气中悬浮时间不长，传播距离一般不超过1米 空气传播：悬浮在空气中的微粒、气溶胶、粒径多数小于5微米，能在空气中悬浮较长时间，病原体抵抗力弱。
14、总结 血液净化中心感染的主要途径：操作规程、水路污染、医疗废弃物处理 血液净化中心的感染控制措施 -改变安全理念，建立安全操作模式 -做好标准预防，建立安全治疗环境 -合理处理医疗废，减少环境污染 透析用水微生物要求 透析用水微生物菌落数要低于100cfu/ml，如果有要求，国家标准设定可以低于这个数值。根据系统的细菌生长趋势可以设定一个干预浓度，通常为最大浓度允许浓度的50%。透析用水微生物要求 透析用水的内毒素低于0.25EU/ml，国家标准设定可以低于这个数值 根据系统的细菌生长趋势可以设定一个干预浓度，通常为最大允许浓度的50%。取样口要选在循环管道的远端或透析用水返回到水箱前 最好在
15、透析机与透析用水循环管道的连接处取样。透析用水微生物要求 水生菌最理想的生长条件是相对营养成分少的乏营养培养基、20左右的环境温度，细菌生长缓慢，通常需要5-7天来形成菌落。应该使用胰化蛋白胨葡萄糖培养基，营养琼脂培养基或能够得到相识结果的培养基进行细菌培养。不能使用血培养基和巧克力培养基（敏感度低、使透析液及透析用水的污染被广泛低估）要确认培养温度17-23c，培养时间168小时（7天）如果能够得到相识的结果，也可以采用其他培养温度和培养时间 透析用水微生物要求 普通透析液的微生物菌落要低于100CFU/ml，内毒素浓度低于0.03EU/ml 在线生成的置换液应该无菌没有致热源 应该在透析液进入透析器的位置取样 有些透析机在连接透析器之前透析液会停止流动，这些透析机会安装使用注射器的取样口 取样口要使用酒精消毒并干燥，使用一只30ml注射器抽取透析液并一同弃掉，再使用另一副30ml注射器取样进行检测。未来，我们仍可以进步
