1、以以“三级医院三级医院”为目标为目标 促进医院全面跨越式发展促进医院全面跨越式发展 季国忠 医院复核评价和评审的原则医院复核评价和评审的原则 政府主导政府主导 依靠专家依靠专家 严格严谨严格严谨 公正公平公正公平 讲座讲座主要内容主要内容 如何如何 迎接迎接 评审评审 他院复他院复核、评核、评审情况审情况 三级医三级医院标准院标准解解 读读 关于医疗机构验收认证（依据）关于医疗机构验收认证（依据）卫生部关于卫生部关于医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）的通知的通知（卫医发（卫医发（1994）第）第30号）号）江苏省实施江苏省实施医疗机构管理条例医疗机构管理条例办法办法 （1996第
2、第81号公布）号公布）江苏省医院复核评价与评审办法江苏省医院复核评价与评审办法（2007年）年）三级综合医院三级综合医院 床位：床位：500 科室设置：临床、医技科室设置：临床、医技 人员：临床营养师人员：临床营养师2人等人等 房屋房屋 设备：基本设备、床单元设备、诊疗科目设备设备：基本设备、床单元设备、诊疗科目设备等等 完备的规章制度、岗位职责等完备的规章制度、岗位职责等 注册资金注册资金 新标准（融合），有“新标准（融合），有“*”的条目”的条目 第一部分第一部分 江苏省三级综合医院评审要点江苏省三级综合医院评审要点 （1000+200分）分）目 录 一、行政管理一、行政管理 二、医疗质量
3、二、医疗质量 三、医疗技术三、医疗技术 四、医疗服务四、医疗服务 五、护理工作五、护理工作 六、人才队伍六、人才队伍 七、医院信息七、医院信息 八、医疗设备八、医疗设备 九、基础设施九、基础设施 附件附件 一、行政管理一、行政管理(120+20分分)1.1.管理体制管理体制 2.2.管理队伍管理队伍(学历、培训证书、管理论文学历、培训证书、管理论文)3.3.管理科学、规范管理科学、规范 有医院有医院发展规划、年度计划发展规划、年度计划及相应措施及相应措施 有与医院管理相适应的规章制度有与医院管理相适应的规章制度 严格依法执业严格依法执业+管理方法科学管理方法科学 4.4.突发事件应急处理突发事
4、件应急处理 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实对策与救治体系健全、落实 5.5.教学与科研管理教学与科研管理 教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划教学、科研规划、计划 教学条件符合要求，有比较稳定的教师队教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍伍 教学和科研工作制度健全，有监督、检查、教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实评价，改进措施落实 建立建立科技人员、科研成果档案科技人员、科研成果档案 6.6.财务管理财务管理 (总会总会,核算核算)二、二、医疗质量医疗
5、质量(155+25分分)1.1.医疗质量管理组织医疗质量管理组织(六大六大,QC),QC)2.2.质量管理手段质量管理手段 实施全方位全过程医疗质量管理与实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进持续改进 参加市、省级医疗质量控制活动参加市、省级医疗质量控制活动 3.3.主要专业部门质量管理及持续改进主要专业部门质量管理及持续改进 病区、重症监护病房、手术室质量管理及病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理持续改进符合要求。实行病种管理,提高医提高医疗质量与效率（疗质量与效率（CPCP）门、急诊质量管理及持续改进符合要求门、急诊质量管理及持续改进符合要求 血液净化、传染病
6、、输血、医院感染、病血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求合要求 4.4.医疗安全医疗安全 采取有效措施，加强医疗安全监督管理采取有效措施，加强医疗安全监督管理 核心制度核心制度 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 会诊制度会诊制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 分级护理制度分级护理制度 查对制度查对制度 病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度 交接班
7、制度交接班制度 技术准入制度技术准入制度 临床用血审核制度等临床用血审核制度等 主要质量效率指标主要质量效率指标 入、出院诊断符合率入、出院诊断符合率95%95%手术前、后诊断符合率手术前、后诊断符合率95%95%临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率95%95%病房危重病员抢救成功率病房危重病员抢救成功率88%88%无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%97%无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率0.5%0.5%麻醉死亡率麻醉死亡率0.02%0.02%择期手术患者术前平均住院日择期手术患者术前平均住院日3 3个工作日个工作日 平均住院日平均住院日1515天天 病床
8、使用率病床使用率858593%93%等等 新标准注入的质量管理理念新标准注入的质量管理理念 全面质量管理全面质量管理（TQCTQC）持续质量管理持续质量管理（CQICQI）在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程 管理管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论环节质量控制的一种新的质量管理理论 临床路径管理临床路径管理（CPCP）循证医学循证医学（EBMEBM）三、三、医疗技术医疗技术(150+30(150+30分分)1.1.医疗技术水平医疗技术水平(2010(2010年新标准年新标准)各临床科室能各临床科室能独立独立并并常规常规开展与三级综合开展与三级综
9、合医院功能和任务相适应的技术项目，达到医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣般专科必备项目有一项未开展扣1 1分；重点分；重点专科项目有一项未开展扣专科项目有一项未开展扣2 2分；一个科独立分；一个科独立完成例数不达标扣完成例数不达标扣0.50.5分。分。(缺项问题缺项问题)医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应能独立并常规
10、开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有度的省级临床重点专科（全院有3 3个以上省级个以上省级临床临床重点专科）重点专科）35%35%，30%30%心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任与医院功能任务相适应务相适应 具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、具有较强的危重
11、、疑难病诊治能力（危重疑难病例、甲甲类手术类手术30%30%）2.2.技术创新技术创新 能开发能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（术（近三年开展有省内先进项目近三年开展有省内先进项目8项项课题课题6 6项项）部、省成果部、省成果 统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%30%）具有较强的临床教学及研究生培养能力具有较强的临床教学及研究生培养能力 建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测测 3.3.医疗技术管理医疗技术管理 医疗技术与其功
12、能、任务相适应；落实技术准入规定医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 四、四、医疗服务医疗服务（140+30分）分）总体要求：总体要求：服务服务设施设施（硬件）（硬件）配置适宜配置适宜 服务服务行为行为（软件）（软件）严格规范严格规范 服务服务文化文化（理念）（理念）以人为本以人为本 服务服务流程流程（管理）（管理）运行良好运行良好 服务服务监督监督（反馈）（反馈）社会评价社会评价 1.1.服务设施服务设施 服务设施满足患者基本要求。营造温馨、服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围舒适、私密性良好的就医氛围 优化服务流程和服务环节，并优化服务流程和服务环节，并
13、持续改进持续改进 完善服务功能，满足患者需求完善服务功能，满足患者需求 2.2.服务行为服务行为 行业行为、行风行业行为、行风 医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到周到 建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查 做好出院患者随访工作（出院患者做好出院患者随访工作（出院患者随访率随访率5 50%；反馈率反馈率9 90%；）；）双双 100%100%？维护和尊重患者的合法权益维护和尊重患者的合法权益 医院文化建设规范或实施意见落实医院文化建设规范或实施意见落实 3.3.社会评价社会评价 开展医院服务社会综合
14、评价开展医院服务社会综合评价 在全省医院开展在全省医院开展“全面改善医全面改善医 疗服务专项行动疗服务专项行动”的通知的通知 落实诊疗责任制：责任医师、责任护士制度、住院落实诊疗责任制：责任医师、责任护士制度、住院 医师医师2424小时住院制度小时住院制度 改进服务流程：简易门诊、一医一患一诊室、一医改进服务流程：简易门诊、一医一患一诊室、一医 一护一患一诊室、功能科提前半小一护一患一诊室、功能科提前半小 时上班时上班 开展延伸服务：电话咨询、网络平台、电话随访等开展延伸服务：电话咨询、网络平台、电话随访等 加强医患沟通：责任医师、护士每天加强医患沟通：责任医师、护士每天至少沟通至少沟通2 2
15、次次 落实整体护理：简化护理病历，把护理时间还给病人落实整体护理：简化护理病历，把护理时间还给病人 加强急诊服务：先抢救后补办手续；加强急诊服务：先抢救后补办手续；缩短病人住院日：缩短病人住院日：1010天（二级）天（二级）、1313天（三级）；天（三级）；改善服务态度：杜绝生、冷、硬、顶、推；改善服务态度：杜绝生、冷、硬、顶、推；严格控制费用：单病种限价、严格控制费用：单病种限价、2 2-3 3个病种的个病种的CPCP；信息反馈和服务的持续改进机制：病人意见箱、信息反馈和服务的持续改进机制：病人意见箱、病人座谈会、病人座谈会、回访；回访；新的要求 “二十四项”“三好一满意”“优质护理”.一、
16、患者医院服务评价问卷调查总分为一、患者医院服务评价问卷调查总分为3030分分。二、随机抽取二、随机抽取在院在院及及出院出院患者各患者各3030人。人。三、每份问卷为三、每份问卷为1 1分分，设问项目中：，设问项目中：有有1 1项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.10.1分；分；有有3 35 5项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.40.4分；分；有有6 61010项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.80.8分；分；有有1010项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、四、3030份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查 总得分。总得分。患者对医院服务评价问卷调查表患者对医院服务评价问卷调查表 评分办法评分办法 新闻舆论行风监督员对新闻舆论行风监督员对 医院医疗服务评价调查表医院医疗服务评价调查表 1 1、您是否听到该院有医务人员、您是否听到该院有医务人员收
