1、 中华儿科杂志中华儿科杂志2014年年10月月52卷卷10期期 P745748 2017-08-18 1 主要内容主要内容 新生儿高胆红素血症的相关概念新生儿高胆红素血症的相关概念 一 高胆红素血症的监测方法高胆红素血症的监测方法 二 高胆红素血症的干预高胆红素血症的干预 三 新生儿重度高胆红素血症的预防新生儿重度高胆红素血症的预防 四 修订的临床背景修订的临床背景 3 1.以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病在我国也并非罕见。2.高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。3.血清总胆红素(
2、TSB)水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。4 4.针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南”，又更适合我国实际情况。5 2001年中华医学会儿科学分会新生儿学组在起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”2009年在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”。中华医学会儿科分会新生儿学组两次制定新生儿 高胆红素血症诊疗方
3、案 一、新生儿高胆红素血症的相关概念一、新生儿高胆红素血症的相关概念 9 新生儿高胆红素血症：新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考(图1)。10 当 胆 红 素水 平 超 过当 胆 红 素水 平 超 过 95百分位时定义为高百分位时定义为高胆红素血症胆红素血症，应予以应予以干预干预。急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）
4、上升速度8.5mol/（L h）(0.5 mg/（dl h)）、35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。11 急性胆红素脑病急性胆红素脑病 低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171 239mol/L(1014 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆
5、红素血症以外，还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。12 胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变 为T2 WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。13 发病4天 1岁复查 3岁复查 胆红素脑病 T1WI T2WI 核黄疸核黄疸 核黄疸指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症。15 尸体
6、解剖：神经核黄染尸体解剖：神经核黄染 1.手足徐动手足徐动；2.眼球运动障碍；眼球运动障碍；3.听觉障碍；听觉障碍；4.牙釉质发育不良。牙釉质发育不良。黄核疸四联征包括：二、高胆红素血症的监测方法二、高胆红素血症的监测方法 1血清总胆红素(TSB)的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。17 经皮胆红素水平(TcB)的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的T
7、cB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。18 呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。19 三、高胆红素血症的干预三、高胆红素血症的干预 目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体
8、及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。21 鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。22 光疗光疗 光疗指征光疗指征 光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征。另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿
9、和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超过Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准。23 24 出生胎龄35周以上的晚期早 产儿和足月儿光疗干预标准 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重2 500 g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考下表1。25 在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于35周新生儿，一般当TSB222239mol/L(1314 mg/dl)可停光疗。可参照：应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；应用强光疗
10、时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。30 简答题：光疗的副作用 参考答案 1.发热；2.腹泻；3.皮疹；4.不显性失水增加；5.核黄素缺乏；6.青铜症 换血疗法换血疗法 换血指征换血指征 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准图3，出生体重76mol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。3
11、2 已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考，如胎龄38周新生儿B/A值达8.0，胎龄38周伴溶血或胎龄35 37周新生儿B/A值达7.2，胎龄3538周伴溶血新生儿B/A值达6.8，可作为考虑换血的附加依据。34 换血方法换血方法 血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2 3:1。换血量：为新生
12、儿血容量的2倍（150160ml/kg）。换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动、静脉或外周动脉、静脉同步换血。35 换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90120 min内。换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。36 换血中应注意的问题换血中应注意的问题 丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可给予0.51.0g/kg于24 h静脉持续输注。必要时可12 h
13、后重复使用l剂。人血白蛋白：人血白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平12%。43 生理性体重减轻通常指体重丢失不应超出出生体重生理性体重减轻通常指体重丢失不应超出出生体重的：（的：（）A7%B8%C9%D10%E.12%参考答案：第四版实用新生儿学56页 D 母乳喂养性黄疸的处理母乳喂养性黄疸的处理 主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄人足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。44 母乳性黄疸母乳性黄疸 通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续412
14、周方消退；若停母乳喂养，黄疸在4872 h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。45 母乳性黄疸的处理母乳性黄疸的处理 当TSB257mol/L(15mg/dl)时可暂停母乳3d，改人工喂养。TSB 342mol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种。46 衰老的衰老的RBCRBC HbHb 血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 UDPGAUDPGA UDPUDP A A 主菜单主菜单 返返 回回 酯型胆红素是指：（）A胆红素-白蛋白 B胆红素-Y蛋白 C胆红素-葡萄糖醛酸 D胆红素-珠蛋
15、白 单项选项题单项选项题 C 结合胆红素是指：（结合胆红素是指：（）A胆红素胆红素-白蛋白白蛋白 B胆红素胆红素-Y蛋白蛋白 C胆红素胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 D胆红素胆红素-珠蛋白珠蛋白 胆红素代谢过程胆红素代谢过程 C 单项选择题单项选择题 Dubin-Johnson综合征是（）A.胆道阻塞；B.红细胞破坏过多；C.肝细胞对胆红素排泄障碍；D.肝细胞对胆红素结合缺陷；E.肝细胞对胆红素转运缺陷；缺氧、感染、甲低、垂体功能低下缺氧、感染、甲低、垂体功能低下 Crigler-Najjar综合征综合征、Gilbert综合征综合征 感染、红细胞增多增多症、头颅血感染、红细胞增多增多症、头颅血肿
16、、红细胞酶缺乏、血红蛋白病肿、红细胞酶缺乏、血红蛋白病 先天性胆道闭锁、先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿 新生儿肝炎、半乳糖血症、酪氨酸新生儿肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、血症、Dubin-Johnson综合征综合征 C 等 简答题：简答题：TORCH五字母分别代表的病原体五字母分别代表的病原体 参考答案 1.T即弓形虫（toxoplasm）；2.O即others，如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等；3.R即风疹病毒（RV）；4.C即巨细胞病毒（CMV）；5.H即单纯疱疹病毒（HSV）黄疸处理流程黄疸处理流程 出院前测定胆红素 新生儿出生 Thank youThank you ！
