1、产后出血 postpartum hemorrhagepostpartum hemorrhage 试讲人：王海滨 2015年1月11日 世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家，而大部分死亡是可避免的。在我国，即使在设施齐备、人员齐整的三级医院，产后出血的发生率仍高达5%10%，而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。一、何谓产后出血？产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。它是分娩期
2、的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。二、产后出血的病因有哪些？1、子宫收缩乏力产后出血最常见的原因。（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱等 （2）产科因素：产程延长使孕妇体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等使子宫肌水肿戒渗血，影响收缩。（3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变等。（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂戒子宫收缩剂。2、胎盘因素 （1）胎盘滞留：正常胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。如：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。（2）胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要
3、引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘戒部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。3、软产道的裂伤 软产道裂伤的常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道弹性差而产力过强。4、凝血功能障碍 任何原发戒继发的凝血功能异常，均能造成产后出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引起产后出血。三、产后出血的临床表现是什么？胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状。1、阴道流血 2、低血压症状
4、四、如何诊断产后出血？主要根据临床表现，估计失血量，明确病因，及早处理。（1 1）称重法：称重法：失血量失血量（胎儿娩出后接血敷料湿重胎儿娩出后接血敷料湿重-接血前敷料干接血前敷料干重重）1 1.0505（血液比重为血液比重为1 1.0505g/mlg/ml）。1 1、准确评估产后出血量准确评估产后出血量 （2 2）容积法：容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。（3 3）面积法：面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量失血量（mlml）血湿面积血湿面积cmcm2 2（即每即每1 1cmcm2 2折合折合1
5、1mlml血量血量）。（4 4）根据失血性休克程度估计失血量：根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数脉率休克指数脉率/收缩压收缩压）休克指数为休克指数为1 1，则失血约为则失血约为50050015001500mlml；休克指数为休克指数为1 1.5 5，则失血约为则失血约为1500150025002500mlml；休克指数为休克指数为2 2.0 0，则失血约为则失血约为2500250035003500mlml；失血量的评估失血量的评估，可作为制定输液可作为制定输液、输血治疗输血治疗方案的参考方案的参考。2 2、失血原因的诊断失血原因的诊断 （1 1）子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：正常情况下胎盘
6、娩出后正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状子宫收缩呈球状、质硬质硬。子宫收缩乏力时子宫收缩乏力时，表现胎盘剥离延缓表现胎盘剥离延缓，剥离前不出血剥离前不出血，剥离后出血剥离后出血，多为间歇性多为间歇性，时多时少时多时少，有血凝块有血凝块。子宫软子宫软，轮廓不清轮廓不清，摸不到宫底摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出按摩推压宫底有积血流出，使使用宫缩剂后子宫变硬用宫缩剂后子宫变硬。（2 2）胎盘因素：胎盘因素：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内胎盘未娩出分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血阴道大量流血，应考虑胎盘因素应考虑胎盘因素。所以胎盘娩所以胎盘娩出后应常规
7、检查胎盘及胎膜是否完整出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有确定有无残留无残留。（3 3）软产道裂伤：软产道裂伤：胎儿娩出后持续不断出血胎儿娩出后持续不断出血，呈呈鲜红色能自凝鲜红色能自凝。检查宫颈检查宫颈、阴道或会阴处可见阴道或会阴处可见裂伤裂伤。（4 4）凝血功能障碍：凝血功能障碍：持续出血持续出血，多而不凝；有全多而不凝；有全身出血倾向身出血倾向。或者因失血过多引起继发性凝血或者因失血过多引起继发性凝血功能障碍功能障碍。根据临床表现及血小板计数根据临床表现及血小板计数、纤维纤维蛋白原蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断断。五、如何处理产后出血？处理
8、原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（1 1）子宫收缩乏力）子宫收缩乏力 加强宫缩能迅速止血加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀导尿排空膀胱后可采用以下方法：胱后可采用以下方法：1 1、按摩子宫按摩子宫 经腹壁双手按摩子宫法经腹壁双手按摩子宫法:一手在产妇耻骨联合上缘按压下一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部腹中部，将子宫向上托起将子宫向上托起，另一另一手握住宫体手握住宫体，使其高出盆腔使其高出盆腔，在在子宫底部进行有节律的按摩子宫子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫同时间断的用力挤压子宫，使宫使宫腔内积血及时排出腔内积血及时排出。腹部腹部-阴道按摩子宫
9、法阴道按摩子宫法:一手在腹部按压子宫后壁一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁顶压子宫前壁，双手相对紧双手相对紧压按摩子宫压按摩子宫，持续持续1515minmin，非非常有效常有效。注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按摩子宫摩子宫。按摩子宫一定要有效按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是评价有效的标准是子宫轮廓清楚子宫轮廓清楚、收缩有皱褶收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血阴道或子宫切口出血减少减少。按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时有时可长达数小时，按
10、摩时配合使用宫缩剂按摩时配合使用宫缩剂。2 2、应用宫缩剂应用宫缩剂 缩宫素缩宫素1010IUIU肌注或加入肌注或加入2525%葡萄糖葡萄糖2020mlml缓慢静缓慢静脉推注脉推注，然后用然后用10103030IUIU缩宫素溶于缩宫素溶于1010%葡萄糖液葡萄糖液中静脉点滴中静脉点滴。缩宫素无效时缩宫素无效时、今早使用前列腺素今早使用前列腺素类药物类药物，如可用麦角新碱如可用麦角新碱0 0.2 2mgmg肌注肌注（心脏病者禁心脏病者禁用用）。3 3、宫腔纱布填塞、宫腔纱布填塞 在无输血及手术条件的情况下在无输血及手术条件的情况下，抢救时可抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血采用宫腔内填塞纱布压迫
11、止血，但需严格消毒但需严格消毒，均匀填塞均匀填塞，不留空隙不留空隙，严密观察生命体征严密观察生命体征，注注意宫底高度及子宫大小变化意宫底高度及子宫大小变化。2424h h后缓慢取出后缓慢取出纱条纱条，抽出前先注射宫缩剂抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防给予抗生素以防感染感染。（2 2）胎盘因素）胎盘因素 1 1）胎盘剥离后滞留者：胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫用手按摩子宫，使子宫收使子宫收缩缩，让产妇屏气向下用力让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协另一手轻拉脐带协助胎盘助胎盘、胎膜娩出胎膜娩出。2 2）胎盘粘连胎盘粘连、剥离不全：剥离不全：行徒手剥离胎盘术行徒手剥离胎盘术。3 3）胎盘嵌顿：胎
12、盘嵌顿：肌注阿托品肌注阿托品0 0.5 5mgmg或或1 1肾上腺素肾上腺素1 1mlml，待子宫狭窄环松解后待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘用手取出胎盘。无无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4 4）胎盘植入：胎盘植入：行次全子宫切除术行次全子宫切除术 （3 3）软产道裂伤）软产道裂伤 彻底止血，按解剖层次依次逐层缝合裂伤。会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分度诊断标准 会阴裂伤分为会阴裂伤分为度为会阴皮肤及阴道黏膜撕度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；裂；度为会阴体肌层撕裂；度为会阴体肌层撕裂；度为肛门外度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。（4 4）
13、凝血功能障碍）凝血功能障碍 首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原戒凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC应按DIC处理。六、如何预防产后出血？1、产前预防 通过系统围产保健，对可能发生产后出血的高危人群进行转诊，并做好抢救措施。2、产时预防 消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。3、产后预防 因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分别在15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便发射性引起子宫收缩，减少出血量。THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION
