1、1 第三军医大学西南医院呼吸科第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮熊玮 从实践看呼吸科肺部真菌感染从实践看呼吸科肺部真菌感染 2 常见的致病真菌常见的致病真菌 念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌 3 4 侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素 *念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑
2、制剂治疗、营养不良等。感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.2、Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:205-16.念珠菌感染念珠菌感染*1 曲霉感染曲霉感染*2 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 免疫功能低下免疫功能低下 免疫功能低下免疫功能低下 移植移植 实体器官移植实体器官移植 入住入住ICU 入住入住ICU 住院时间延长住院时间延长 血液肿瘤血液肿瘤 糖尿病糖尿病 骨髓移植骨髓移植 肾功能衰竭
3、肾功能衰竭 长期应用激素治疗长期应用激素治疗 血液透析血液透析 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)使用广谱抗生素使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管 5 真菌感染高危因素真菌感染高危因素 *患者可出现患者可出现2 2-3 3个感染高危因素个感染高危因素 侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开 100%78.90%78.90%71.10%63.20%57.90%36.80%34.20%5.30%0%20%40%60%80%100%120%广谱抗生素使用广谱抗生素使用 机械通气机械通气 入住入住ICU
4、侵入性操作侵入性操作 年龄年龄65 慢性病慢性病 放化疗放化疗 激素激素 术后术后 2 13（N=38)N=38)14 22 24 27 30 30 38 西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃 6 患者基础疾病患者基础疾病 基础疾病基础疾病 例数例数 比例（比例（%）COPD 11 28.9 肺癌肺癌 11 28.9 支气管扩张支气管扩张 8 21.1 肺结核肺结核 8 21.1 间质性肺疾病间质性肺疾病 6 15.8 高血压高血压 6 15.8 支气管哮喘支气管哮喘 4 10.5 结节病结节病 2 5.3 淋巴瘤淋巴瘤 2 5.3 术后术后 2 5.3*患者可出现患者可出现2
5、-3个基础疾病个基础疾病 西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃 7 COPD患者是呼吸病房患者是呼吸病房 下呼吸道真菌感染的高发人群下呼吸道真菌感染的高发人群 国内一项研究回顾性分析了国内一项研究回顾性分析了2008年年1-12月两家医院月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期期RICU总住院患者数的总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率；同期普通病房发病
6、率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间组住院时间7-112 天，平均天，平均(319)天，较普通病房组平均住院时天，较普通病房组平均住院时间间(189)天明显延长天明显延长(P7天、糖尿天、糖尿病、血糖病、血糖6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素合使用抗生素,抗生素更换次数抗生素更换次数3次、应用糖皮质激次、应用糖皮质激素素7天、免疫抑制剂天、免疫抑制剂 呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素 高龄、糖皮质激素使用高
7、龄、糖皮质激素使用7天、两个或以上器官功能不天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用全、麻醉镇静药使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L、高、高APACHE 评分评分 18 呼吸机相关肺炎患者合并呼吸机相关肺炎患者合并 真菌感染死亡率达真菌感染死亡率达82.72%李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”南方医科大学学报南方医科大学学报2008；28(3):463-466 方法：方法：多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌
8、感染的危险因素以及对其预后的影响。选取响。选取2004 年年1 月月1 日至日至2006 年年12 月月31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果工气道吸取肺部分泌物作培养的结果,将患者分为真菌感染组与非真菌感染组将患者分为真菌感染组与非真菌感染组,对比分析对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响,并进行统计学分析并进行统计学分析 呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较 P0.05 19 诊断的难题
9、诊断的难题 侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；现是非特异性的；影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；异病征性的；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；从正常的无菌环境从正常的无菌环境(例如：胸腔积液例如：胸腔积液)采样的侵采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；袭性真菌病；更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。更加方便，避免了
10、进一步的侵袭性操作。20 临床诊断存在问题临床诊断存在问题 免疫状态不同免疫状态不同 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入综合征吸入综合征 缺乏明显高危因素缺乏明显高危因素 感染类型不同感染类型不同 气管气管-支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 临床表现差异大临床表现差异大 发热或无发热发热或无发热 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或过敏表现喘息或过敏表现 21 患者诊断和病原学患者诊断和病原学 21 n=12n=12 与感染有关的真菌致病菌与感
11、染有关的真菌致病菌 7.90%2.60%5.20%18.40%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%活检活检 支气管灌洗液支气管灌洗液 GM试验试验 痰液痰液(3(3例例)(1(1例例)(2(2例例)(7(7例例)活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌丝，例涂片找到菌丝，2 2例白念，例白念，3 3例非白念例非白念 其中其中1 1例患者支气管灌洗液及例患者支气管灌洗液及GMGM试验均阳性试验均阳性 西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃 22 肺泡灌洗液
12、GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测 88%42%58%0%20%40%60%80%100%肺泡灌洗液肺泡灌洗液GM检测检测 血清血清GM检测检测 肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测 23/26 11/26 15/26 灵敏率灵敏率(%)22、Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.GM试验 检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。感指标。（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，呋喃半乳
13、糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测连续检测GM可检测治疗疗效。可检测治疗疗效。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高 GM试验 以下情况可出现假阳以下情况可出现假阳性：性：使用半合成青霉素（哌拉使用半合成青霉素（哌拉西林西林/他唑巴坦）他唑巴坦）新生儿和儿童新生儿和儿童 血液透析血液透析 自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等 食用可能含有食用可能含有GM的牛
14、奶或的牛奶或污染大米等污染大米等 以下情况可出现假阴以下情况可出现假阴性：性：血循环中曲霉血循环中曲霉GM并不持并不持续存在而会很快清除续存在而会很快清除 以前使用了抗真菌药物以前使用了抗真菌药物 病情不严重病情不严重 非粒细胞缺乏的患者非粒细胞缺乏的患者 G试验 G试验检测真菌的细胞壁成分试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖 人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高及体液中含量增高 浅部真菌感染无类似现象浅部真菌感染无类似现象 提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染 不适
15、用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）含量与疗效有相关性含量与疗效有相关性 1-3-D-葡聚糖测定的临床价值葡聚糖测定的临床价值 G试验 以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：使用纤维素膜进行血透使用纤维素膜进行血透 标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等 链球菌血症链球菌血症 操作者处理标本时存在污染操作者处理标本时存在污染 27 纤支镜 病检病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻润
16、，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向并见少量真菌，倾向曲霉。曲霉。28 肺曲霉病(病理)29 肺曲菌病的分类 类型类型 表现形式表现形式 过敏性过敏性 哮喘哮喘 过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病 腐生性腐生性 曲菌球曲菌球 肺内空洞肺内空洞 支气管扩张支气管扩张 半侵袭性半侵袭性 慢性坏死性曲菌病慢性坏死性曲菌病 坏死性曲霉性支气管炎坏死性曲霉性支气管炎 侵袭性侵袭性 急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病 亚急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病 Thompson GR,Patterson TF.Semin Respir Crit Care Med.2008;29:103-110 30 预预 防防 治治 疗疗 抢抢 先先 治治 疗疗 确确 诊诊 治治 疗疗 高危患者 拟诊患者 临床诊断 确诊患者 经经 验验 治治 疗疗 血液病血液病/恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则诊断标准与治疗原则(第三次修订第三次修订).中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(5):4
