1、中国2型糖尿病防治指南 高血糖控制原则 (2007新版）贾伟平贾伟平 上海市糖尿病研究所上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病临床医学中心 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 血糖控制目标与指南更新 伴肥胖糖尿病的治疗路径 二甲双胍治疗获益的思考 既往糖尿病指南的血糖控制目标 HbA1C （%）餐前血糖餐前血糖（mmol/L)餐后血糖餐后血糖（mmol/L）中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 6.5 4.4-6.1 4.4-8.0 CDA 2003 7 4-7 5-10 ADA 2004 7 5.0-7.2 10 IDF 2005 6.5 6
2、.0 8.0 HbA1c7.0 （如无明显低血糖则尽量降至正常（如无明显低血糖则尽量降至正常 6%）餐前毛细血管血浆血糖餐前毛细血管血浆血糖 5.07.2 mmol/L 餐后毛细血管血浆血糖峰值餐后毛细血管血浆血糖峰值 10.0 mmol/L ADA 2008指南血糖控制目标 2007年中国2型糖尿病防治指南 血糖控制目标 降低 HbA1c 减少并发症危险 微血管并发症微血管并发症 心肌梗塞心肌梗塞 HbA1c 37%14%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412 强化血糖控制 有效降低糖尿病血管并发症 Stratton
3、 IM,et al.BMJ 2000;321:405412.20 40 60 80 Incidence per 1,000 patient-years 5 6 7 8 9 10 11 Updated mean HbA1c(%)0 0 Normal HbA1c levels Myocardial infarction Microvascular complications 推动A1C治疗达标7%控制空腹/餐后血糖 黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50%线线 Diabetes care2003;26(3):8815 降低餐后血糖 显著
4、降低心血管疾病和全因死亡的风险 2hPG (mmol/l)7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值 CVD Model 1 Model 2 1 1 1.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)3.2(2.2-4.7)3.4(2.1-5.4)0.001 0.001 全因死亡 Model 1 Model 2 1 1 1.3(1.0-1.7)1.4(1.0-1.8)2.9(2.2-3.8)3.0(2.2-4.2)0.001=30kg/m2)WHO 肥胖的定义 中国糖尿病防治指南（1）WHO/WPR肥胖的定义 中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12
5、卷第6 期.中国糖尿病防治指南（2）肥胖的定义 向心性肥胖：腰围，男向心性肥胖：腰围，男85cm,女女80cm 中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12 卷第6 期.全国超重人群的地区分布 北方高于南方，大城市高于中小城市，北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 BMI25kg/m2 BJ HB NM TJ HLJ XJ SH HN SD JS ZJ 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告年中国居民营养与健康状况调查综合报告 向心性肥胖增加了T
6、2DM的发病风险 Adapted from Carey VJ,et al.Am J Epidemiol 1997;145:6149 96.3 24 20 16 12 8 4 0 T2DM的相对发病风险的相对发病风险 腰围腰围(cm)Nurses 健康研究健康研究 N=43,581 向心性肥胖是2型糖尿病患者 心血管危险的重要因素 向心性肥胖向心性肥胖 高血压高血压 血脂紊乱血脂紊乱 2型糖尿病型糖尿病 危险因素危险因素 冠心病冠心病 Despres JP.BMJ.2001;322:716-720 中国2型糖尿病患者的肥胖现状 707080809090100100110110C CDMDM与对照
7、组比较与对照组比较:*P23 kg/m2与欧洲患者BMI 25kg/m2具有相似的心血管疾病风险性 Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005 肥胖与胰岛素抵抗 Goossens GH.Physiol Behav.2007 Oct 22;肥胖导致胰岛素抵抗的机理 Goossens GH.Physiol Behav.2007 Oct 22;脂肪组织是炎症因子的重要来源脂肪组织是炎症因子的重要来源 2008 年ADA 糖尿病诊疗标准指出 对于所有超重或肥胖（BMI25kg/m2）且具有1个或多个额外糖尿病危险因素的无症状成人，均应考虑进行糖尿病前期
8、和2型糖尿病的检测 DIABETES CARE,2008;31(SUPPLEMENT 1):S12-S54.血糖控制目标与指南更新 伴肥胖糖尿病的治疗路径 二甲双胍治疗获益的思考 大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重，而二甲双胍不会增加体重 Shari Bolen,MD,et al.Ann Intern Med.2007;147:386-399.ADOPT 研究结果：5年体重变化 Kahn et al.N Engl J Med 2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg 体重（体重（kg）0 86 100 96 94 98 92 90 88 罗格列酮罗格列酮
9、vs 格华止格华止 6.9(6.3 to 7.4),P0.001 罗格列酮罗格列酮 vs 格列本脲格列本脲 2.5(2.0 to 3.1),P0.001 格列本脲格列本脲 格华止格华止 罗格列酮罗格列酮 0 1 2 3 4 5 时间时间(年年)Orchard TJ,et al.Ann Intern Med.2005 Apr 19;142(8):611-9 格华止显著减少向心性肥胖发生率 1515 8989 3333 9393 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 向心性肥胖发生率（）向心性肥胖发生率（）格华止格华止 安慰
10、剂安慰剂*p0.001*p0.001 基线时不符合代谢综基线时不符合代谢综合征标准的受试者合征标准的受试者 基线时符合代谢综基线时符合代谢综合征标准的受试者合征标准的受试者 二甲双胍对脂肪分布的影响 Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).数据为治疗数据为治疗6 6个月的平均值个月的平均值 体重体重(kg)(kg)体重指数体重指数 (Kg/m(Kg/m2 2)总脂肪总脂肪 (L)(L)总皮下脂肪总皮下脂肪 (L)(L)腹部皮下脂肪腹部皮下脂肪 (L)(L)内脏脂肪内脏脂肪 (L)(L)瘦体重瘦体重 与基础比较与
11、基础比较 的改变值的改变值 -3.33.3 -1.21.2 -2.82.8 -2.12.1 -1.21.2 -0.60.6 0 0%下降值下降值 4%4%4%4%9%9%7%7%11%11%15%15%无变化无变化 P P 0.0060.006 0.0060.006 0.0140.014 0.0250.025 0.0130.013 0.010.01 NSNS 研究对象的基线临床特征研究对象的基线临床特征 例数 40 例，男：20；女：20 年龄 3964（平均52.088.74）岁 体脂 BMI 26.682.95 kg/m2 W 93.307.19 cm 血压 SBP 129.5315.69
12、 mmHg DBP 83.0010.66 mmHg 血糖 FPG 8.761.74 mmol/L 2hPG 13.093.32 mmol/L HbA1c 8.011.40(%)研究方法研究方法 多中心、分层随机、开放多中心、分层随机、开放 第一相胰岛素分泌功能的判定第一相胰岛素分泌功能的判定 精氨酸刺激试验精氨酸刺激试验 TI=INSTI=INS（2+4+62+4+6）/3/3-FINFIN 正常人群的下正常人群的下1/41/4位点位点24.95mU/L24.95mU/L TI/PG=TI/PG=（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6INS2/PG2+INS4/PG4+INS6
13、/PG6）/3/3-（INS0/PG0INS0/PG0）AUC=AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6 (PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6(PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6 胰岛素抵抗的判定胰岛素抵抗的判定 HOMA-IR 治疗方案治疗方案 胰岛功能正常：诺和龙胰岛功能正常：诺和龙 文迪雅文迪雅 二甲双胍二甲双胍 胰岛功能异常：诺和龙胰岛功能异常：诺和龙 文迪雅文迪雅 优哒灵优哒灵 Shanghai Diabetes Institute SAT VAT SCAT IMAT SFAT 研究方法研
14、究方法 腹部及大腿部脂肪含量测定 取样框取样框 体位体位标记标记 A B D 衰减系数衰减系数（A-B）/（D3.0）研究方法研究方法 肝脏脂肪含量测定（超声直方图）0 02 24 46 68 81010121214141616基线基线 治疗治疗3月月 治疗治疗6月月 治疗治疗9月月 治疗治疗12月月 二甲双胍治疗后糖代谢的改变二甲双胍治疗后糖代谢的改变 FPG（mmol/L)2hPG（mmol/L)HbA1c（%）0 02 24 46 68 810101212基线基线 治疗治疗3月月 治疗治疗6月月 治疗治疗9月月 治疗治疗12月月 Shanghai Diabetes Institute 二
15、甲双胍治疗后脂代谢的改变二甲双胍治疗后脂代谢的改变 0123456 TC TG HDL LDL*基线基线 与基线比较：与基线比较：*P0.05，*P0.01 治疗后治疗后6月月 治疗后治疗后12月月 Shanghai Diabetes Institute 二甲双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数二甲双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数的改变的改变 01020304050 基线基线 治疗后治疗后6月月 治疗后治疗后12月月 0246810TI（mU/L）AUC（U/mol）TI/PG（U/mol）HOMA-IR 与基线比较：与基线比较：*P0.05 基线基线 治疗后治疗后6月月 治疗后治疗后12
16、月月*Shanghai Diabetes Institute 25.025.526.026.527.080859095100 基线基线 治疗后治疗后6月月 治疗后治疗后12月月 基线基线 治疗后治疗后6月月 治疗后治疗后12月月 BMI W kg/m2 二甲双胍治疗后体脂的改变二甲双胍治疗后体脂的改变 Shanghai Diabetes Institute*与基线比较：*P0.01 二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪分布二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪分布的改变的改变 050100150200250300350400cm2 TAAT SAT VAT SCAT SFAT IMAT 治疗前治疗前 治疗后治疗后*Shanghai Diabetes Institute 二甲双胍治疗后肝脏脂肪含量的改变二甲双胍治疗后肝脏脂肪含量的改变 0.000.200.400.600.80 LL MR OR 治疗前治疗前 治疗后治疗后 Shanghai Diabetes Institute LL：左叶剑突下纵切 MR：右叶肋间切 OR：右叶肋下斜切 UKPDS 34:格华止显著降低糖尿病相关终点事件的风险 UK P
