1、2023年医疗质量实施方案 为进一步加强医院科学化管理，标准医疗行为，改善医疗效劳，提高医疗质量，保障医疗平安，根据2023年全国“医疗质量万里行活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。 一、指导思想 根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合2023年卫生工作要点和当前开展的“三好一满意、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗效劳水平，提高医疗质量，改善效劳态度，优化效劳环境，标准效劳行为，保障医疗平安，改良医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳。 二、活动范
2、围及主题 医院各科室（包括临床、医技、行政后勤各科室）。活动主题：“持续改良质量，保障医疗平安。 三、活动内容 和重点要求 “医疗质量万里行活动的开展要与“三好一满意、创先争优、“平安医院创立工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗平安，改善医疗效劳，优化医疗环境，和谐医患关系，真正到达“三好一满意实效即“效劳好、质量好、医德好、群众满意。 （一）开展正面宣教，强化医疗质量、医疗效劳和医疗平安意识。 1.医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗平安教育，提高医务人员医疗风险、医疗平安责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。 2.充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣
3、传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病标准治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，标准就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“医疗质量万里行活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、效劳态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论气氛。同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。 （二）加强管理，强化效劳，优化流程，让
4、群众更加满意。 1.今年根据上级要求推行“志愿效劳活动，按照方案要求组织志愿者开展各项效劳活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。 2.围绕保障重性精神疾病能得到最根本的治疗这一目标，努力创立便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊效劳、简化急诊入院效劳流程、推行“先诊疗，后结算模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询效劳，做到安排合理、效劳热情、流程顺畅，不断促进医疗效劳水平的提高。 （三）加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。 1.努力改善条件，优化人才结构，标准医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医
5、疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反响信息及时整改，以改良医疗质量。 2.认真按相关标准要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。 3.定期开展医院医疗质量和医疗平安的管理与评估，促进医疗质量和医疗平安持续改良。 （四）严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，标准临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；标准诊疗行为。重点抓以下几点： 1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗平安。 2.探索精神科三个病种的临床路
6、径，强调标准诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。 3.认真落实病历书写根本标准，每月定期进行病历点评，标准病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。 4.学习电子病历根本标准和电子病历系统功能标准（试行），为下一步推行电子病历应用及标准电子病历系统建设打下根底。 5.按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。 6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核方法（试行），增强医疗机构院务公开意识，推动医疗
7、机构进一步优化效劳流程和内部民主管理决策。 （五）进一步加强护理工作，标准护理行为，改善护理效劳，提高护理质量。 1.进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理效劳标准、标准，建立护士岗位责任制，标准护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。 2.贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知及相关标准性文件，改良护理效劳，加强护理管理。 医院要根据综合医院分级护理指导原那么（试行）和住院患者根底护理效劳工程（试行）等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的效劳内涵、效劳工程，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，
8、完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。 3.严格按照医院实施优质护理效劳工作标准（试行），扎实开展优质护理效劳。医院深化“以病人为中心的效劳理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理效劳的质量、数量、
9、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立鼓励机制，营造良好执业气氛。 （六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理方法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学开展和医疗技术临床合理应用。重点要求： 1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，制定本
10、机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 （七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理方法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原那么、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等法律、法规、规章和标准性文件，积极推进临床合理用药。重点要求： 1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 2.贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认
11、真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 4.按照抗菌药物临床应用指导原那么的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的
12、平安管理制度并认真落实。 8.逐步创造条件探索建立临床药师制。 （八）进一步加强医疗效劳重点环节的平安管理，保障医疗平安。 1.继续推进与落实“病人平安目标。 2.贯彻实施手术平安核查制度，认真做好手术平安核查工作。 3.贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术标准和医院手术部（室）管理标准（试行）等标准性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗效劳重点环节的平安核查工作。 （九）贯彻落实医院感染管理方法和相关技术标准和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，
13、制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。 3.贯彻落实医院手术部（室）管理标准（试行）等相关标准性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合标准。 4.贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置
14、管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 5.贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 （十）根据病原微生物实验室生物平安管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物平安审批管理方法、医疗机构临床实验室管理方法、医疗机构临床基因扩增管理方法等有关规定，对医疗机构内实验室生物
15、平安、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术标准和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知，进一步标准临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。重点要求： 1.严格遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法等相关规定，按指定的血站确保临床用血平安。 2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的标准管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 3.医院各临床科室应当根据医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术标准和实际情况，科学合理使用血液。 4.建立科学有效的输血不良反响和紧急用血应对预案，并认真落实。 （十二）加强平安生产管理，做好后勤平安保障。建立平安生产组织管理体系，明确单位领导平安生产的主体责任，建立平安生产相关部门领
