1、病例讨论病例讨论 08临五一大班实习小组 患儿，男，患儿，男，7岁岁 主诉：浮肿主诉：浮肿3天伴尿色深红天伴尿色深红2天天 现病史：三天前晨起发现两眼浮肿，家长未予现病史：三天前晨起发现两眼浮肿，家长未予重视。次日浮肿明显，伴乏力，中午解小便一重视。次日浮肿明显，伴乏力，中午解小便一次，尿色深如洗肉水，尿量明显减少。第三天次，尿色深如洗肉水，尿量明显减少。第三天眼睑更肿，两下肢亦肿，不能穿鞋，尿色深红，眼睑更肿，两下肢亦肿，不能穿鞋，尿色深红，不思饮食，收入病房。不思饮食，收入病房。既往史：过去无浮肿史，幼年曾有既往史：过去无浮肿史，幼年曾有“奶癣奶癣”史史 病史汇报病史汇报 病史中需补充：病
2、史中需补充：现病史：现病史：1、前驱症状：病前、前驱症状：病前1-2周有无发热、咽痛、咳嗽、活动少、食欲差？皮肤周有无发热、咽痛、咳嗽、活动少、食欲差？皮肤有无红疹、脓疱？有无红疹、脓疱？2、主要症状：缓解或加重的因素？是否受睡眠、活动的影响？、主要症状：缓解或加重的因素？是否受睡眠、活动的影响？3、严重症状：病程中有无气促、呼吸困难、频咳、粉红色泡沫痰？、严重症状：病程中有无气促、呼吸困难、频咳、粉红色泡沫痰？有无头痛、呕吐、视物模糊？有无头痛、呕吐、视物模糊？4、鉴别症状：有无寒战、高热、腰背痛、黄疸、头昏、疲乏？、鉴别症状：有无寒战、高热、腰背痛、黄疸、头昏、疲乏？5、一般情况：精神状态
3、？睡眠？能否平卧？、一般情况：精神状态？睡眠？能否平卧？6、诊治经过：曾于何处就诊？做过检查？诊断？用药？、诊治经过：曾于何处就诊？做过检查？诊断？用药？出生史：出生史：G？P？母孕史？是否足月？分娩方式？母孕史？是否足月？分娩方式？Apgar评分？评分？喂养史：挑食？偏食？喂养史：挑食？偏食？生长发育史：身高？体重？动作、语言、智力、牙齿发育？生长发育史：身高？体重？动作、语言、智力、牙齿发育？既往史：传染病史？用药史？食物药物过敏史？近期是否用过磺胺类、解既往史：传染病史？用药史？食物药物过敏史？近期是否用过磺胺类、解热镇痛药、维生素热镇痛药、维生素K、抗疟药等？是否接触过樟脑、食用蚕豆？
4、预防接种、抗疟药等？是否接触过樟脑、食用蚕豆？预防接种史？史？家族史：家族中有无遗传病、传染病患者？父母是否近亲婚配？家族史：家族中有无遗传病、传染病患者？父母是否近亲婚配？体检：体检：T38度，度，P126次次/分，分，R28次每分，次每分，BP130/100mmHg。神清，精神可，步入病房，浅表淋巴结肿大，黄豆大神清，精神可，步入病房，浅表淋巴结肿大，黄豆大小，活动，无粘连，有压痛。两肺呼吸音稍低，深吸小，活动，无粘连，有压痛。两肺呼吸音稍低，深吸气未闻及捻发音，心音稍弱，率齐。正左界位于左锁气未闻及捻发音，心音稍弱，率齐。正左界位于左锁骨中线外骨中线外1cm。腹部饱满，移动性浊音（。腹部
5、饱满，移动性浊音（-），肝肋下），肝肋下2cm，质软，无明显压痛。脾未及。，质软，无明显压痛。脾未及。NS（-），下肢肿），下肢肿胀，非凹陷性。胀，非凹陷性。体检需补充：有无贫血貌？皮肤黏膜有无黄染、皮疹、体检需补充：有无贫血貌？皮肤黏膜有无黄染、皮疹、脓疱？巩膜黄染？球结膜水肿？口腔疱疹、溃疡？咽脓疱？巩膜黄染？球结膜水肿？口腔疱疹、溃疡？咽部红肿，扁桃体肿大、化脓？颈静脉怒张？部红肿，扁桃体肿大、化脓？颈静脉怒张？实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：RBC3.18x1012/L Hb10.5g/L WBC12.4x109/L N74%L24%粪常规：（粪常规：（-）尿常规：尿常规：RB
6、C（+）WBC3-5/HP 蛋白（蛋白（+）上皮细胞（上皮细胞（+）辅助检查辅助检查 诊断诊断 3天前天前 两眼浮肿两眼浮肿 乏力乏力 尿色深如洗肉水尿色深如洗肉水 尿量明显减少尿量明显减少 两下肢浮肿不能穿鞋两下肢浮肿不能穿鞋 不思饮食不思饮食 T：38 BP：130/100mmHg 浅表淋巴结肿大，黄豆大浅表淋巴结肿大，黄豆大小，有压痛小，有压痛 RBC:3.18 Hb：105 WBC：12.4 中性百分：中性百分：74%RBC（+）WBC:3-5/HP 蛋白（蛋白（+）上皮细胞（上皮细胞（+）急性肾小球肾炎的临床表现急性肾小球肾炎的临床表现 急性起病：急性起病：3天天 前驱感染：前驱感染
7、：WBC:12.4 典型表现：乏力、食欲不振、发热典型表现：乏力、食欲不振、发热 水肿：从面部到四肢、全身，呈非凹陷性水肿：从面部到四肢、全身，呈非凹陷性 血尿：肉眼血尿到镜下血尿血尿：肉眼血尿到镜下血尿 蛋白尿：轻重不等蛋白尿：轻重不等 高血压：高血压：130/100mmHg 尿量减少尿量减少 急性肾小球肾炎的诊断急性肾小球肾炎的诊断 急性起病急性起病 前期链球菌感染史，血清前期链球菌感染史，血清ASO滴度升高，滴度升高，C3下降下降 具备血尿、蛋白尿、管型尿具备血尿、蛋白尿、管型尿 水肿、高血压水肿、高血压 肾穿刺肾穿刺 鉴别鉴别 IgA肾病：肾病：反复发作的肉眼血尿，反复发作的肉眼血尿，
8、多在上感多在上感24-48h出现。出现。多无水肿、高血压。多无水肿、高血压。血清血清C3正常正常 确诊靠活检。确诊靠活检。慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 无明显前期感染无明显前期感染 常有贫血、肾功能异常、低比重尿常有贫血、肾功能异常、低比重尿 尿蛋白增多尿蛋白增多 肾病综合症：肾病综合症：非急性起病非急性起病 无明确的链球菌感染证据无明确的链球菌感染证据 血清血清C3无降低无降低 肾活检肾活检 进一步检查以明确进一步检查以明确 血清血清ASO滴度是否升高滴度是否升高 C3浓度是否降低浓度是否降低 如果化验不典型、病情迁延，可行肾穿刺活如果化验不典型、病情迁延，可行肾穿刺活检检 小儿泌尿系统
9、解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点 尿次尿次首次排尿于生后不久首次排尿于生后不久，但也有延至生后但也有延至生后36小时左右者小时左右者 1周周 2025次次/天天 1岁岁 1516次次/天天 学龄前学龄前、学龄期学龄期 67次次/天天 小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点 尿量尿量正常正常 13ml/kg/小时小时 少量少量 1 ml/kg/小时小时 无尿无尿0.5 ml/kg/小时小时 正正 常常：少少 尿：尿：婴儿婴儿400500ml/天天 婴幼儿婴幼儿 200ml/天天 幼儿幼儿500600ml/天天 学龄前学龄前 300ml/天天 学龄前学龄前600800ml/天天 学龄
10、期学龄期 400ml/天天 无无 尿尿：50ml/天天 小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点 尿性质尿性质蛋白蛋白：150150mg/mg/2424小时小时（异常异常）一过性蛋白尿一过性蛋白尿常见于发热性疾病常见于发热性疾病 （运动后直立位时运动后直立位时）持续性蛋白尿持续性蛋白尿常提示有肾小球疾病常提示有肾小球疾病 小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点 RBC：3或或5个个/HP镜下血尿镜下血尿 50个个/HP肉眼血尿肉眼血尿 血尿见于血尿见于:肾小球肾炎肾小球肾炎、泌感泌感、结石结石、外伤外伤、肿瘤等肿瘤等。RBC形态：形态：异形异形RBC 30%为肾小球性血尿为肾
11、小球性血尿 需查需查23次次 10%为非肾小球性血尿为非肾小球性血尿 符合率为符合率为 80%以上以上 小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点 细胞及管型细胞及管型：WBC 5个或个或10个个/HP镜下脓尿镜下脓尿 Addis计数计数RBC50万万/12小时小时 WBC100万万/12小时小时 (管型总数管型总数5000个个/12小时小时)颗粒管型颗粒管型、各类细胞管型各类细胞管型 表示有肾脏损害表示有肾脏损害 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis(AGN)一、急性肾小球肾炎定义一、急性肾小球肾炎定义 是一种儿科常见的肾小球疾病是一种儿科常见
12、的肾小球疾病，其主要临床表现为：其主要临床表现为：水肿水肿、少尿少尿、血血尿及高血压尿及高血压，多发生于链球菌感染后多发生于链球菌感染后，故 又 称 为 急 性 链 球 菌 感 染 后 肾 炎故 又 称 为 急 性 链 球 菌 感 染 后 肾 炎(acute poststreptococcal glome-rulonephritis）.三、急性肾小球肾炎三、急性肾小球肾炎病机病机 二、急性肾小球肾炎病理二、急性肾小球肾炎病理 主要病变在主要病变在基底膜基底膜范围范围内，呈弥漫性、渗出性、增内，呈弥漫性、渗出性、增殖性改变。殖性改变。病理病理 光镜：光镜：弥漫性毛细血管内增殖性肾炎弥漫性毛细血管
13、内增殖性肾炎 内皮细胞，系膜细胞增殖。内皮细胞，系膜细胞增殖。多形核细胞多形核细胞 小球内有小球内有 单核细胞单核细胞 严重致毛细管袢闭塞，肾小球缺血。严重致毛细管袢闭塞，肾小球缺血。电电 镜镜:基底膜上皮侧可见基底膜上皮侧可见驼峰状沉积驼峰状沉积 免疫莹光免疫莹光:C3C3、IgGIgG沉积毛细血管袢及系膜区沉着沉积毛细血管袢及系膜区沉着 浸润浸润 )驼峰状沉积驼峰状沉积 病理病理（电镜）电镜）EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰）驼峰 四、急性肾小球肾炎四、急性肾小球肾炎临床表现临床表现 多出现于乙型甲族溶血性链球菌多出现
14、于乙型甲族溶血性链球菌感染后感染后1 1 3 3周周 （一一）典型表现典型表现 1 1、水肿水肿、少尿少尿 2 2、血尿血尿 3 3、高血压高血压 4 4、其他其他:低热低热、乏力乏力、头晕头晕、食欲食欲 四、急性肾小球肾炎四、急性肾小球肾炎临床表现临床表现 （一）典型表现（一）典型表现 1 1、水肿、少尿、水肿、少尿 水肿：为水肿：为最早表现最早表现，双眼睑、颜面、渐，双眼睑、颜面、渐 及全身、非凹陷性。及全身、非凹陷性。少尿：尿约少尿：尿约300300 500ml/500ml/天，天，重者：重者：100ml/100ml/天或无尿。天或无尿。多数在多数在2 2 4 4周自行利尿、水肿随周自行
15、利尿、水肿随 之消退之消退 四、急性肾小球肾炎四、急性肾小球肾炎临床表现临床表现 （一一）典型表现典型表现 2 2、血尿血尿几乎每例均有几乎每例均有，多为镜下多为镜下 血尿血尿，3030 5050%为肉眼血尿为肉眼血尿。色：鲜红色：鲜红、洗肉水样洗肉水样、浓茶样浓茶样、烟灰水样烟灰水样。肉眼血尿肉眼血尿1 1 2 2周内消失周内消失 镜下血尿镜下血尿可持续数月至一年多可持续数月至一年多 四、急性肾小球肾炎四、急性肾小球肾炎临床表现临床表现 （一一）典型表现典型表现 3 3、高血压高血压3030 7070%出现头痛出现头痛、恶心恶心、呕吐呕吐，1 1 2 2周周，随尿增多而恢复正常随尿增多而恢复
16、正常。4 4、其、其 他他低热、乏力、头晕、低热、乏力、头晕、食欲食欲等等 四、急性肾小球肾炎四、急性肾小球肾炎临床表现临床表现 （二二）严重表现严重表现 （多发生在多发生在病初病初1 1 2 2周内周内）1 1、循环充血、循环充血 2 2、高血压脑病、高血压脑病 3 3、急性肾衰、急性肾衰 （二）严重表现（二）严重表现 1、循环充血循环充血起病一周内可发生起病一周内可发生。轻者轻者:轻度呼吸增快轻度呼吸增快、心率增快心率增快、肝增大肝增大。重者重者:类似心衰表现类似心衰表现，呼吸困难呼吸困难、端坐呼吸端坐呼吸、颈静颈静脉怒张脉怒张、咳粉红泡沫痰咳粉红泡沫痰、双肺满布湿啰音双肺满布湿啰音、心扩大心扩大、心心率率或奔马律或奔马律，肝肿痛肝肿痛、全身水肿明显全身水肿明显，X线线、EKG相相应变化应变化。危重者危重者:急性肺水肿或心衰急性肺水肿或心衰，数小时内可死亡数小时内可死亡。（早期诊断应注意早期诊断应注意：患儿在尿量显著减少和水肿加重的：患儿在尿量显著减少和水肿加重的基础上，出现呼吸急促、心率加快、烦躁不安等，学龄基础上，出现呼吸急促、心率加快、烦躁不安等，学龄儿诉腹痛或胸闷不适）。儿
