1、本讲内容本讲内容 1.癌痛的定义癌痛的定义 2癌痛的发生现状癌痛的发生现状 3.癌痛涉及的问题癌痛涉及的问题 4.癌痛的原因和分类癌痛的原因和分类 5.缓解癌痛的有效方案缓解癌痛的有效方案 6.实施有效镇痛的基本原则实施有效镇痛的基本原则 7.癌痛程度评估意义、步骤、方法癌痛程度评估意义、步骤、方法 8.癌痛疗效评估癌痛疗效评估 9.癌痛综合治疗原则、目标癌痛综合治疗原则、目标 10.癌痛综合治疗模式癌痛综合治疗模式 11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则三阶梯镇痛疗法及其重要原则 12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介一、二、三阶梯药物及辅助药简介 13.阿片类药物剂量滴定及调整阿片类药物剂量
2、滴定及调整 14.阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算 15.吗啡类药增、减量及停药原则吗啡类药增、减量及停药原则 16.特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理 17.特殊人群癌痛治疗的注意事项特殊人群癌痛治疗的注意事项 18.麻醉性镇痛药的管理麻醉性镇痛药的管理 序 言 1.麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。2.麻醉性镇痛药是麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效
3、果最三阶梯止痛方案中止痛效果最强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。3.能否实现有效的镇痛，能否实现有效的镇痛，“三阶梯三阶梯”疗法是金标准。疗法是金标准。4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平的重要标志之一。的重要标志之一。5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注和重要。和重要。一一.疼痛的定义（疼痛的定义（1 1）1.国际疼痛协会（国际疼痛协会（IASP）:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受
4、，伴随有现存的或潜在的组织损伤。感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。2.NCCN指南：指南：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。损伤相关联的感觉和情绪体验。癌痛的定义癌痛的定义/概念（概念（2 2）癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。原因所致的疼痛。癌痛的定义癌痛的定义/概念（概念（3 3）癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往癌痛除了具有一般疼痛的性质外，
5、往往是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。固性疼痛。二二.癌痛的发生现状（癌痛的发生现状（1 1）1、群体现状、群体现状 早期约早期约1/3患者有慢性疼痛。患者有慢性疼痛。晚期则有晚期则有7090%者有不同程度疼痛者有不同程度疼痛（急、慢性）。（急、慢性）。50%有中到重度疼痛，有中到重
6、度疼痛，30%重度甚至重度甚至剧痛。剧痛。每天受癌痛困扰者：全世界每天受癌痛困扰者：全世界300500万，中国万，中国100多万。多万。癌痛的发生现状（癌痛的发生现状（2 2）2、诊断时据其原发部位不同：、诊断时据其原发部位不同：2050%经历过疼痛，晚期者可高达经历过疼痛，晚期者可高达75%。3、就严重程度而言：、就严重程度而言：中或重度占中或重度占4050%；非常严重或剧痛；非常严重或剧痛 2530%。4、癌痛缓解率：、癌痛缓解率：按按WHO方法评价仅有方法评价仅有7071%。三三.癌痛所涉及的问题癌痛所涉及的问题 1、造成癌痛的原因（略）、造成癌痛的原因（略）；2、癌痛未缓解的原因（略）
7、、癌痛未缓解的原因（略）；3、癌痛未缓解的影响（略）、癌痛未缓解的影响（略）；4、有效癌痛治疗的障碍（、与医务人、有效癌痛治疗的障碍（、与医务人员有关的问题，、与病人有关的问题，员有关的问题，、与病人有关的问题，、与医疗卫生系统有关的问题）；、与医疗卫生系统有关的问题）；5、如何达到较好的疼痛缓解。、如何达到较好的疼痛缓解。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（1 1）1、直接由瘤肿引起（、直接由瘤肿引起（7080%）：）：（1）肿瘤压迫；）肿瘤压迫；（2）骨侵犯；）骨侵犯；（3）神经侵犯；）神经侵犯；（4）血管阻塞或侵犯；）血管阻塞或侵犯；（5）粘膜溃疡或受累；）粘膜溃疡或受累；（6）中空或实质脏器
8、的管道系统梗塞。）中空或实质脏器的管道系统梗塞。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（2 2）2、与癌症有关的疼痛综合征、与癌症有关的疼痛综合征（10%）：）：（1）、副肿瘤性综合征；）、副肿瘤性综合征；（2）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘等）；直肠或膀胱痉挛、便秘等）；（3）、其他如褥疮或带状疱疹后神经、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。痛。四四.癌痛的原因（癌痛的原因（3 3）3、诊断或治疗过程引起的疼痛（、诊断或治疗过程引起的疼痛（1020%）：）：（1）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）；）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）；（2）、手术后疼
9、痛和术后综合征（如乳癌根治）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）；术后、开胸术后、截肢术后综合征）；（3）、）、N损伤及炎症引起的疼痛（如损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或脊丛或脊N损伤、粘膜炎、肠炎）；损伤、粘膜炎、肠炎）；（4）、化疗后（粘膜炎、）、化疗后（粘膜炎、外周外周N病变、无菌性病变、无菌性坏死）。坏死）。4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛（10%）。）。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（1 1）1、按疼痛出现与时间的关系分类、按疼痛出现与时间的关系分类 急性痛：急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短；有明确的开始时间，持续时间较
10、短；慢性痛慢性痛：指持续时间在：指持续时间在3个月以上的疼痛。个月以上的疼痛。（1）急性癌痛：）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关的急直接与癌肿诊治有关的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。（2）慢性癌痛：）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏器或由于癌肿进展压迫脏器或其包膜膨大，压迫、侵犯其包膜膨大，压迫、侵犯N而引起的疼痛。而引起的疼痛。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（2 2）2、按解剖学及生理学分类、按解剖学及生理学分类 （1）躯体痛（略）躯体痛（略）（2）内脏痛（略）内脏痛（略）（3）神经痛（略）神经痛（略）五五.癌痛的分类（癌痛的分类（3 3）3.按病理学特征分
11、类：按病理学特征分类：（1）伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 （2）神经病理性疼痛神经病理性疼痛 （或两类的混合型疼痛）（或两类的混合型疼痛）五五.癌痛的分类（癌痛的分类（4 4）4、按临床原因分类：、按临床原因分类：（1）癌肿本身引起的疼痛：）癌肿本身引起的疼痛：约约78.6%。包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。（2）与癌肿相关的疼痛：）与癌肿相关的疼痛：约约6%。如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。孔、
12、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（4 4）（3）与癌症治疗有关的疼痛：）与癌症治疗有关的疼痛：约约8.2%。包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。（4）与癌症无关的疼痛：）与癌症无关的疼痛：约约7.2%。如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、
13、末梢末梢N痛、动脉瘤等。痛、动脉瘤等。五五.癌痛的分类（癌痛的分类（5 5）常存在多源性、多部位及多性质的疼痛常存在多源性、多部位及多性质的疼痛 81%的患者有两种或以上不同性质疼的患者有两种或以上不同性质疼痛。痛。34%的患者有三种性质的疼痛。的患者有三种性质的疼痛。我国的调查与此相似。我国的调查与此相似。为癌痛的综合治疗提供了依据。为癌痛的综合治疗提供了依据。六六.缓解癌痛的有效方案缓解癌痛的有效方案 WHO三阶梯癌痛药物治疗方案三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱；为主要支柱；及及NCCN指南指南为参考。为参考。对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑用
14、第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的干预措施，如外的干预措施，如N阻滞、阻滞、N毁损、毁损、N外科手外科手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。术、中医疗法、物理和心理治疗等）。只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可使大多数癌痛缓解。给药途径，可使大多数癌痛缓解。七七.实施有效镇痛治疗的基本原则实施有效镇痛治疗的基本原则 1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；2、仔细评估疼痛的强度；、仔细评估疼痛的
15、强度；3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案；患者的个体情况确定疼痛治疗方案；5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素；理、社会、文化和精神因素；6、贯彻总体综合治疗计划；将、贯彻总体综合治疗计划；将WHO“WHO“三阶梯”三阶梯”镇痛疗法和镇痛疗法和NCCNNCCN指南有机结合。指南有机结合。7、对患者进行
16、疼痛的再评估。、对患者进行疼痛的再评估。八八.癌痛评估的意义及要点癌痛评估的意义及要点 对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一：环节之一：首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据；的依据；保持评估的连续性（动态评估）十分重要。保持评估的连续性（动态评估）十分重要。要点：要点：强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。数字化评估疼痛程度。数字化评估疼痛程度。综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。动态评估。动态评估。九九.癌痛评估的程序癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）三步骤（国外）步骤一：癌痛强度评估步骤一：癌痛强度评估 疼痛严重程度010疼痛评分表 每次随访评分 轻度疼痛轻度疼痛13 中度疼痛中度疼痛46 剧烈度疼痛剧烈度疼痛710 轻或中度镇痛药轻或中度镇痛药 轻
