1、 心心 脏脏 疾疾 病病 赣南医学院第一附属医院胸心外科 体外循环简介体外循环简介 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳气体交换后，再由血泵输回体内动脉进二氧化碳气体交换后，再由血泵输回体内动脉进行血循环（心肺转流）。行血循环（心肺转流）。人工心肺机的组成：血泵（人工心）；氧合器人工心肺机的组成：血泵（人工心）；氧合器（人工肺）；变温器（调节血温）；滤器（净化（人工肺）；变温器（调节血温）；滤器（净化血液）。血液）。体外循环前血液肝素化，循环中须维持活化凝
2、血体外循环前血液肝素化，循环中须维持活化凝血时间于时间于480-600s。通过体外循环，血液不经过心通过体外循环，血液不经过心肺而经过人工心肺机进行气体交换，因此可阻断肺而经过人工心肺机进行气体交换，因此可阻断心脏血流，切开心脏进行心内直视手术心脏血流，切开心脏进行心内直视手术。体外循环前人工心肺机及其管道需预充体外循环前人工心肺机及其管道需预充液体或（和）血液。预充液成分：电解液体或（和）血液。预充液成分：电解质平衡液、血浆、代血浆、库血、肝素质平衡液、血浆、代血浆、库血、肝素2mg/dl(可加入甘露醇、抑太酶等）。循可加入甘露醇、抑太酶等）。循环中力求维持血流动力学稳定、血容量环中力求维持
3、血流动力学稳定、血容量平衡、电解质和酸碱平衡。平衡、电解质和酸碱平衡。手术中必须注意心肌保护。心脏停跳手手术中必须注意心肌保护。心脏停跳手术需灌注心脏停跳液。心脏停跳液灌注术需灌注心脏停跳液。心脏停跳液灌注法：顺行灌注法；逆行灌注法。法：顺行灌注法；逆行灌注法。体外循环装置示意图体外循环装置示意图 先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗 先天性心脏病通常分为单纯性先心和复杂性先心。先天性心脏病通常分为单纯性先心和复杂性先心。单纯性先心按其病理生理可分为左向右分流、右单纯性先心按其病理生理可分为左向右分流、右向左分流。向左分流。左向右分流病理生理变化：体循环的血通过异常左向右分流病理生理变
4、化：体循环的血通过异常通道进入肺循环，增加肺循环血量，增加左心作通道进入肺循环，增加肺循环血量，增加左心作工和负荷，可导致左心肥大，肺充血；同时也加工和负荷，可导致左心肥大，肺充血；同时也加重右心负荷，引起右心肥大。肺血增多使肺小动重右心负荷，引起右心肥大。肺血增多使肺小动脉发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和脉发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和纤维化，出现肺动脉高压。当肺动脉压力等于或纤维化，出现肺动脉高压。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，转为右向超过主动脉压力时，左向右分流消失，转为右向左分流，临床上出现紫绀。临床上症状的严重程左分流，临床上出现紫绀。临床上症
5、状的严重程度与分流量的大小有关。度与分流量的大小有关。右向左分流病理生理变化：多伴有右心右向左分流病理生理变化：多伴有右心系统出口梗阻使右心排血受阻，右心压系统出口梗阻使右心排血受阻，右心压力超过左心，通过异常通道右心血排入力超过左心，通过异常通道右心血排入左心，肺血减少，使血氧合不佳，病人左心，肺血减少，使血氧合不佳，病人出现紫绀，常有代偿性红细胞和血红蛋出现紫绀，常有代偿性红细胞和血红蛋白增多。白增多。常见疾病类型常见疾病类型：（）：（）动脉导管未闭动脉导管未闭（PDA）（）肺动脉口狭窄（）肺动脉口狭窄（PS）（）（）房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）（）（）室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）
6、（）主动脉狭窄（）主动脉狭窄（COA）（）主动脉窦动脉瘤破（）主动脉窦动脉瘤破裂裂 （）（）法洛四联症（法洛四联症（TOF，F4）后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣关闭不全（风湿性）二尖瓣关闭不全（风湿性）主动脉瓣狭窄（风湿性）主动脉瓣狭窄（风湿性）主动脉瓣关闭不全（风湿性）主动脉瓣关闭不全（风湿性）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心脏粘液瘤心脏粘液瘤 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）动脉导管的位置：左锁骨下动脉远侧的降主动脉动脉导管的位置：左锁骨下动脉远侧的降主
7、动脉峡部与左肺动脉根部之间。外形种类：峡部与左肺动脉根部之间。外形种类：1.管型管型;2.漏斗型漏斗型;3.窗型。窗型。绝大多数动脉导管在出生后绝大多数动脉导管在出生后2个月内闭合，成为个月内闭合，成为动脉韧带。一年内仍有自然闭合可能。其发病率动脉韧带。一年内仍有自然闭合可能。其发病率约为约为10%15%左右。左右。动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。出生后若动脉导管未闭，主动脉血出生后若动脉导管未闭，主动脉血肺动脉，增肺动脉，增加肺循环血量加肺循环血量（1）.左心室排血量左心室排血量，左心负左心负荷荷左心肥大，肺充血，左心衰竭；左心肥大，肺充血
8、，左心衰竭；(2).肺循环肺循环血量和压力血量和压力右心负荷右心负荷右心肥大，右心衰竭。右心肥大，右心衰竭。心脏体征要点：胸骨左缘第心脏体征要点：胸骨左缘第2肋间闻及响肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤，下窝或颈部传导，局部触及震颤，P2亢亢进。周围血管征：脉压增宽，颈部血管进。周围血管征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，水冲脉及枪击音（搏动增强，水冲脉及枪击音（+）。）。手术方法：手术方法：1.切口方式：切口方式：(1).左胸后外侧左胸后外侧切口切口;(2).腋下小切口腋下小切口;(3).胸膜外切胸膜外切口口;(4).胸腔镜
9、下铺助切口。胸腔镜下铺助切口。2.处理导管处理导管方法方法:(1).结扎法结扎法;(2)切断缝扎法；切断缝扎法；（3）.体外循环下缝闭法体外循环下缝闭法;（）经皮（）经皮股动脉和股静脉穿刺引导伞堵法股动脉和股静脉穿刺引导伞堵法(血管性血管性介入伞堵法介入伞堵法)。（甲）动脉导管末闭（甲）动脉导管末闭 （乙）游离动脉导管（乙）游离动脉导管 （丙）动脉导管（丙）动脉导管套套线、结扎线、结扎 房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全,遗遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。分为原发留缺损造成血流可相通的先天性畸形。分为原发孔缺损、继发
10、孔缺损两类。原发孔缺损也叫部分孔缺损、继发孔缺损两类。原发孔缺损也叫部分性房室共同通道，常伴有二尖瓣大瓣裂；继发孔性房室共同通道，常伴有二尖瓣大瓣裂；继发孔缺损分为缺损分为(1).上腔静脉型；上腔静脉型；(2).下腔静脉型；下腔静脉型；(3).中央型。中央型。症状：大量分流时出现劳累后气促、心悸、易疲症状：大量分流时出现劳累后气促、心悸、易疲劳及呼吸道易感染。晚期出现右心衰竭、心律失劳及呼吸道易感染。晚期出现右心衰竭、心律失常、紫绀等。常、紫绀等。体征：心前区隆起、胸骨左缘体征：心前区隆起、胸骨左缘23肋间震颤、肋间震颤、肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音固定分裂。肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音固
11、定分裂。X线检查：心脏轻至中度增大，右房右室扩大，线检查：心脏轻至中度增大，右房右室扩大，主动脉节小，肺动脉段突出，肺血管影纹增多。主动脉节小，肺动脉段突出，肺血管影纹增多。心电图检查：不完全或完全性右束支传导阻滞，心电图检查：不完全或完全性右束支传导阻滞，P波高大。原发孔缺损有电轴左偏、波高大。原发孔缺损有电轴左偏、P-R间期延间期延长、左室高电压和肥大。长、左室高电压和肥大。手术治疗手术治疗:(1)适应症适应症:诊断明确后只要有心脏诊断明确后只要有心脏扩大和肺充血改变者，应手术治疗；扩大和肺充血改变者，应手术治疗；(2).禁忌禁忌症：已存在右向左分流。症：已存在右向左分流。(3).手术方法
12、：手术方法：A.体体外循环下修补（目前最常用）；外循环下修补（目前最常用）；B.低温直视下低温直视下修补（基本已废弃不用）；修补（基本已废弃不用）；C.血管介入伞堵法。血管介入伞堵法。继发孔房间隔缺损分型继发孔房间隔缺损分型 1.1.正常房间隔正常房间隔 2.2.卵圆孔未闭卵圆孔未闭 3.3.中央型中央型 4.4.上腔型上腔型 5.5.下腔型下腔型 6.6.混合型混合型 原发孔型房间隔缺损原发孔型房间隔缺损 （1 1）单纯性原发孔缺损）单纯性原发孔缺损 （2 2）合并二尖瓣大瓣裂）合并二尖瓣大瓣裂 室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）最常见的先天性畸形。分为最常见的先天性畸形。分为(1).漏斗部缺
13、损；漏斗部缺损；(2).膜部缺损；膜部缺损；(3).肌部缺损。漏斗部缺损分干下型、肌部缺损。漏斗部缺损分干下型、嵴上型；膜部缺损分嵴下型、隔瓣下型。嵴上型；膜部缺损分嵴下型、隔瓣下型。症状：与缺损大小与分流量的多少有关。缺损大症状：与缺损大小与分流量的多少有关。缺损大伴有较大分流者，出现活动后气促、心悸、反复伴有较大分流者，出现活动后气促、心悸、反复发生呼吸道感染，晚期出现充血性心力衰竭。伴发生呼吸道感染，晚期出现充血性心力衰竭。伴肺动脉高压，后期出现右向左分流者则有紫绀。肺动脉高压，后期出现右向左分流者则有紫绀。典型心脏体征：发育稍差，轻度“鸡胸”，胸骨典型心脏体征：发育稍差，轻度“鸡胸”，
14、胸骨左缘左缘34肋间收缩期震颤和响亮而粗糙的全收缩肋间收缩期震颤和响亮而粗糙的全收缩期杂音。巨大缺损而分流量大者，心尖部可闻及期杂音。巨大缺损而分流量大者，心尖部可闻及轻而短促的舒张期隆隆样杂音。轻而短促的舒张期隆隆样杂音。P2亢进。亢进。X线表现：分流量大的线表现：分流量大的VSD，以左室为主的左右心室以左室为主的左右心室增大，肺动脉结突出，肺血增多，左房可增大，主动增大，肺动脉结突出，肺血增多，左房可增大，主动脉结正常或缩小。重度肺高压时肺动脉段突出更显著，脉结正常或缩小。重度肺高压时肺动脉段突出更显著，部分呈瘤样扩张，肺门血管也相应扩张，肺野外带肺部分呈瘤样扩张，肺门血管也相应扩张，肺野
15、外带肺血管纹理变细、扭曲。血管纹理变细、扭曲。心电图：电轴左偏，左室高电压、肥大或左右心室肥心电图：电轴左偏，左室高电压、肥大或左右心室肥大。大。超声心动图：左心室或双心室增大，出现室间隔回声超声心动图：左心室或双心室增大，出现室间隔回声中断。中断。手术治疗：手术治疗：(1).适应症：适应症：A.巨大的巨大的VSD，反复肺部感染，反复肺部感染，产生难于控制的心衰，应尽早手术；产生难于控制的心衰，应尽早手术；B.儿童或成年病儿童或成年病人有明显的症状，或肺动脉压有增高趋势者，应尽快人有明显的症状，或肺动脉压有增高趋势者，应尽快手术；手术；C.小的缺损如小的缺损如510岁仍无自行闭合可能，心电岁仍
16、无自行闭合可能，心电图或图或X线提示有病理改变时，即使症状不明显也应择线提示有病理改变时，即使症状不明显也应择期手术关闭缺损。期手术关闭缺损。(2).禁忌症：出现严重的肺高压且产禁忌症：出现严重的肺高压且产生右向左分流的生右向左分流的VSD。(3).手术方法：体外循环下施行手术方法：体外循环下施行VSD修补术。修补术。法洛四联症（法洛四联症（TOF，F4）概念：指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右概念：指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大等四种心脏畸形。病理上以肺动脉口狭窄和室心室肥大等四种心脏畸形。病理上以肺动脉口狭窄和室间隔缺损最为重要，外科手术的目的主要就是纠正此二间隔缺损最为重要，外科手术的目的主要就是纠正此二种畸形。种畸形。症状：有明显的紫绀，发育障碍，多数有劳累后特殊的症状：有明显的紫绀，发育障碍，多数有劳累后特殊的休息体位（蹲踞位），病情严重者可突发缺氧性晕厥、休息体位（蹲踞位），病情严重者可突发缺氧性晕厥、抽搐。抽搐。专科体征：发育不良，口唇及甲床紫绀，杵状指、趾，专科体征：发育不良，口唇及甲床紫绀，杵状指、趾，左胸隆起，胸骨左缘左胸隆起，胸骨左缘2
