1、 液体疗法 福建医科大学附属泉州市第一医院 儿科见习带教 陈激文 静脉输液的目的 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。判断小儿脱水程度，首先是判断小儿是否有脱水，然后才是程度的判断和脱水性质、原因的分析，最后才能确定补液计划。脱水程度分：轻度脱水、中度脱水、重度脱水。如何判断小儿脱水程度？要掌握：一看、二问、三摸、四听。一看：脱水的小儿来就诊，首先要做的就是看。看什么？一看精神，二看眼泪，三看眼窝，四看口腔，五看嘴唇，六看呼吸。娇艳欲滴是形容花儿滋润的好，如果花儿失去水分就会枯萎，所以小儿脱水首先的表
2、现就是精神萎。如果小儿精神尚可，还能大哭大闹或者玩耍自如，这说明脱水程度不重，如果小儿精神萎糜，陌生的接触并不能引起哭闹，表现的异常的安静，那肯定有严重程度的脱水 二看眼泪：如果哭时有泪，一般脱水不重，如果哭时无泪，则有中重度的脱水，但也有一些小儿会假哭，如果怀疑假哭，则要动点手脚让他真性情的哭一下给你看看。三看眼窝，如果眼窝有凹陷，则脱水已比较严重，如果眼窝无明显改变，则说明脱水不重 四看口腔：口腔津液多少是判断脱水的一个指标，津液充足则脱水较轻，口腔干而粘，脱水程度较重 五看嘴唇：嘴唇干裂起翘，一般都有较重的脱水。六看呼吸：脱水的小儿如有呼吸急促，则肯定是中重度脱水，因为存在着中重度的酸中
3、毒。二问：一问病因：呕吐腹泻是小儿脱水常见的病因，长期的摄入不足和不多见的尿崩症也是一个原因，如果怀疑小儿有脱水，能问出明确的原因，则脱水可诊断明确。如果没有明确的液体摄入或体液丢失病因，则要仔细考虑是否真的是脱水，有时严重的感染表现的跟中重度脱水较为相似 二问饮水情况，一般脱水后小儿都会口干，家长反应是喝水较多，口干的程度也能初步反应出脱水的程度，有脱水严重的小儿，看到水会迫不及待的去喝，甚至直接咬住自来水龙头狂饮，这种情况偶见于大年龄的小儿。口干剧烈的脱水多见于高渗性脱水，低渗性脱水是不会有口干症状的。三问小便情况，少尿或无尿，则有重度脱水。小便正常也不一定没有脱水，有的小儿会喝许多白开水
4、，看似小便很多，但仍有脱水存在，因为白开水没有张力，进入体内留不住，从小便跑了。三摸：一摸前囟，前囟凹陷了，则脱水程度重了。二摸口唇，口唇湿润，并无大碍。三摸手足，手足温暖，放心好了，手足冰凉，大事不好，休克了。四听：听心率，听心音，听肠鸣音。如果心率增快、心音低，肠鸣音稀少或者无，则要考虑较严重的脱水和低钾血症。对于肥胖小儿的脱水，因为皮下脂肪丰满，往往会作出低于实际水平的评估，而营养不良的小儿往往会高估脱水程度，这一点在临床工作中要注意分辨的。脱水性质 脱水程度：分为轻、中、重3度 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔黏膜 稍干燥
5、干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10%10%以上 液体疗法基本原则 “一、二、三、四”一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先浓后淡，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。10%氯化钠，1毫升，11张，；10%氯化钾，1毫升，8.9张；5%NaHCO3，1毫升，3.5张；11.2%乳酸钠，1毫升，6张！糖不产生张力！判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（28032
6、0mosm/，计算时取平均值300 mosm/）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。如0。9%NaCl溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308 mosm/（794.2KPa）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1 张。又如5%NaHCO3 溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4 mosm/（3069.7KPa）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4 张。对以上复杂的计算过程，不要求学生掌握，但要记住张力是物质浓度的一种表达方式，
7、其换算自然亦遵循稀释定律：11=22。几种常用溶液：10%（）0 张（无张力，相当于水）0.9%（）1 张 10%（NaCl）11 张（临床上可按10 张计算）10%（）9 张 5%（3）4 张 临床上多数情况下就是用以上几种溶液配制成其它所需的液体进行治疗，只需记住此几种溶液的张力，便可灵活自如地进行配制与计算所需溶液及张力；而不必去追究为什么10%NaCl张力是10 张这一复杂的计算过程。举例说明混合溶液张力的计算 例1、10%（10）+10%（90），请问该组溶液张力。根据11=22 列出算式：1010=100，=1 张 例2、10%NaCl（20）+5%NaHCO3（25）+10%（2
8、55），该组溶液张力。1020+425=300，=1 张。欲配制一组300，2/3 张液体，现已使用5%3（15），还需10%多少毫升。10+415=2/3300，=14那么，再加入10%271(270)后即可配制成所需液体（300-15-14=271，为0 张）21 等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由2 份等渗盐溶液+1份等渗碱溶液配制而成。学生对配制21液感到十分困难，为了快速计算、配制，便给出一个简单的计算公式（推导过程较为复杂，不必阐述）配制21 液，则需 10%=/15 5%3=/12 10%=-配制21 液300，需10%NaCl、5%3、10%各多少毫升。10%=
9、300/15=20 5%3=300/12=25 10%=300-20-25=255这样，似乎很玄的21 液通过一个简单的公式便可快速配制出来。1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.脱水程度累积损失量 轻 30-50ml/kg 中 50-100 ml/kg 重 100-120ml/kg 继续损失量 丢多少补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day 2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张 的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）3、补充等滲性脱水累积损失量、补
10、充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的2：3：1液（2份盐：3份糖：1份碱）.记住盐：碱始终为2：1。这里“碱”指的是1.4%NaHCO3。这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）碱为5%NaHCO3 (稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)三定原则“一”定补液量 轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.三定原则“二”
11、定液体性质 累积损失量 脱水性质 等渗：2:3:1溶液（1/2张）低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：2:6:1溶液（1/3张）继续损失量 丢什么，补什么 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液 三定原则“三”定补液速度和步骤 轻中度脱水 分二步 一步:补充累积损失量 8-12小时内 二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）12-16小时内，重度脱水 分三步 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液20ml/kg（总量300ml)，30分钟内滴完 二步:补充累积损失量，在第一个8小时补足，为1/2总量。再减去扩容量，三步:维持补液 16小时 熟悉常用液体的种类、成分及配制 注射
12、用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。非电解质溶液：常用的有5GS和10GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5GS为等渗溶液，10GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡 1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接
13、近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，故临床常以2份生理盐水和1份1.4NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。高渗氯化钠溶液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4溶液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。氯化钾溶液：常用的有10氯化钾和15氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0
14、20.3溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足 所谓张力是指电解质溶液占总溶液的比值。只有糖是非电解质溶液，也就是说把糖除去，其他液体的份数除以总溶液的份数就是该液体的张力。例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张 2：3：1液 0.9%NaCl 2份，5%GS 3份，1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张
15、1：1液 1份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张 2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张 4：1液 4份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是4+1=5份，张力=1/5张 另外有一种特殊的液体2：1等张含钠液 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 不含糖，所以总溶液就是电解质溶液=1张，所以是等张 张力越高，液体含的电解质就越多，如果你要补充更多的电解质就选张力高的！0.9%NaCl 5%GS 1.4%SB 渗 透 压 用 途 2:1等张含钠液 2 1
16、 等 张 重度脱水扩容酸 2:3:1溶液 2 3 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 4 3 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 2 6 1 1/3张 高渗性脱水 举例 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg 输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS 第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的2：3：
