1、儿童反复呼吸道感染的诊治儿童反复呼吸道感染的诊治 1（Recurrent Respiratory Tract Infections，RRTIs）常见问题 我的小孩总是感冒咳嗽，总是不断根，怎么办？我的小朋友总是扁桃体肿大及化脓，是不是要做手术？总是吃消炎药，会不会有什么影响？我的小孩总是患支气管炎和肺炎，怎么办？我应该怎样提高免疫力？好多问题？主要内容 4 儿童反复呼吸道感染定义儿童反复呼吸道感染定义 1 儿童反复呼吸道感染负担儿童反复呼吸道感染负担 2 儿童反复呼吸道生理特点儿童反复呼吸道生理特点 3 儿童反复呼吸道感染病因儿童反复呼吸道感染病因 4 儿童反复呼吸道感染治疗儿童反复呼吸道感染
2、治疗 5 儿童反复呼吸道感染预防儿童反复呼吸道感染预防 6 一、儿童反复呼吸道感染定义一、儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸道感染的年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。次数频繁，超出正常范围。年龄年龄（岁）（岁）上呼吸道感上呼吸道感染（次染（次/年）年）下呼吸道感染（次下呼吸道感染（次/年）年）反复气管支气管反复气管支气管炎炎 反复肺炎反复肺炎 0 02 2 7 7 3 3 2 2 5 5 6 6 2 2 2 2 1414 5 5 2 2 2 2 反复呼吸道感染判断条件反复呼吸道感染判断条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会
3、儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,46(2):108.2008,46(2):108-110110 7 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。1 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 7 天以上；天以上；2 2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；应定义为反复下呼吸道感染；3 3、确定次
4、数须连续观察、确定次数须连续观察1 1年；年；4 4、反复肺炎指、反复肺炎指1 1年内反复患肺炎年内反复患肺炎2 2次，肺炎须由肺部征和次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。应完全消失。8 二、儿童反复呼吸道感染疾病负担二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家，因在发展中国家，因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因就诊占到所有就诊原因30%30%，儿童，儿童住院患者中住院患者中 25%25%的病因为的病因为 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1 1 卫生部卫生部20112011年年中国妇幼卫
5、生事业发展报告中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国肺炎是中国5 5以以 下儿童主要死因的第二位下儿童主要死因的第二位2 2 20122012年，中国年，中国5 5岁以下儿岁以下儿 童死亡总数童死亡总数25.825.8万，致死的首位病因是万，致死的首位病因是 早产并发症（早产并发症（4.14.1万，万，15.8%15.8%），新生儿窒息及产伤（），新生儿窒息及产伤（3.93.9万，万，15.3%15.3%），其次是肺炎（），其次是肺炎（3.53.5万，占万，占13.5%13.5%）1.File TM.Semin Respir Infect,2000,15(3):184-94.2.中国妇幼卫生事业
6、发展报告中国妇幼卫生事业发展报告,2011.10 1 1、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高：反复呼吸道感染 2.46%12%10.14%10%8%温州温州市市9947名名014岁岁不不同同年龄年龄段段儿儿童童RRTI患患病病率率 13.01%5.96%6.09%2%0%4%6%14%婴儿组婴儿组 (n=568)0 幼儿组幼儿组 (n=1184)1 学龄前学龄前期组期组 (n=2660)3 学龄期组学龄期组 (n=4041)7 青春期组青春期组 (n=1494)13 RRTI患病率患病率 年龄年龄段（段（岁岁）温州市温州市4个街道内个街道内10293名名014岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示：
7、幼儿组和学龄前期组岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示：幼儿组和学龄前期组RRTI患病率患病率 最高，分别达到最高，分别达到10.14%和和13.01%2、抗生素处方量大，社会经济负担大 1.NICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICENICE）指南指出）指南指出1 1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超
8、过了每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了15001500万英镑万英镑 滥用滥用（例如不必要或无指征时使用例如不必要或无指征时使用）和和/或或误误用用（例如不正确的例如不正确的抗生素；剂量和抗生素；剂量和/或疗程不当或疗程不当）抗生素抗生素导致抗生素耐药导致抗生素耐药 社会经济负担社会经济负担（旷课，花费旷课，花费）12 三、儿童呼吸道的生理解剖特点三、儿童呼吸道的生理解剖特点 呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管主支气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道上、下呼吸道(环状软骨环状软骨
9、)：鼻、咽、喉称为上呼吸道鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道气管合称下呼吸道 下呼吸道 气管 左右支气管 肺 上呼吸道 鼻腔 咽 喉 14 1、上呼吸道解剖特点 鼻鼻 鼻腔短小鼻腔短小 没鼻毛没鼻毛 血管丰富血管丰富 粘膜柔嫩粘膜柔嫩 4 4岁后下鼻道形成岁后下鼻道形成 鼻窦鼻窦 出生时较大出生时较大（1515岁接近成人岁接近成人）咽鼓管咽鼓管 较短较短 且宽且宽 呈水平位呈水平位 咽喉部咽喉部 咽部狭窄咽部狭窄 垂直垂直 喉软骨发育差喉软骨发育差 喉部呈漏斗型喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富淋巴组织丰富 .腭扁桃体（扁桃体）腭扁桃体（扁桃体
10、）1 1岁后增大，岁后增大，4 41010岁发育达高峰，岁发育达高峰，14141515岁后渐退化。岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体）咽扁桃体（腺样体、增殖体）6 61212月时发育。月时发育。鼻泪管鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全短、开口瓣膜发育不全 易患急性易患急性鼻窦炎或鼻塞鼻窦炎或鼻塞 易患易患中耳炎中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 反复的上呼吸道感染并发反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染下呼吸道感染 鼻泪管阻塞、结膜充血、鼻泪管阻塞、结膜充血、结膜炎结膜炎 2 2、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点 右侧支气管短粗较直右侧支气管短粗较直 1 1）气管
11、位置较高）气管位置较高 分叉于第分叉于第 3 3 胸椎水平胸椎水平 左侧支气管细长左侧支气管细长 2 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织力组织 3 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5 5）肺泡数量少；）肺泡数量少；3 3、下呼吸道解剖特点、下呼吸
12、道解剖特点 1 1）气道异物多发生于右侧）气道异物多发生于右侧 2 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、道，发生间质性肺炎、3 3）肺气肿或肺气肿或 肺不张、肺下肺不张、肺下部坠积性肺炎；部坠积性肺炎；4 4）支气管肺炎时常发生缺氧征）支气管肺炎时常发生缺氧征 4 4、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点 19 5 5、生理特点、生理特点 1 1）呼吸频率与节律：频）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐率快，易节律不齐 2 2）呼吸类型）呼吸类型 ：腹式，：腹式，胸腹式胸腹式 3 3）呼吸功能特点）呼吸功能特点 ：肺：肺活量，潮气量，气道活量，潮气量，气道阻力
13、，血气分析阻力，血气分析 6 6、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点 肺活量：肺活量：呼吸潜在力差呼吸潜在力差 潮气量：潮气量：年龄越小，潮气量越小年龄越小，潮气量越小 气道阻力：气道阻力：小儿气道阻力大小儿气道阻力大 每分钟通气量：每分钟通气量：按体表面积计算与按体表面积计算与成人相似成人相似 功能残气量：功能残气量：肺体积与肺弹性回缩肺体积与肺弹性回缩力有关力有关 气体弥散量：气体弥散量：小儿肺毛细血管总面小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小积小，气体弥散量小 7、呼吸道免疫特点 非特异性功能较差：咳嗽反射非特异性功能较差：咳嗽反射 纤毛运动纤毛运动 特异性功能也较差：
14、肺泡吞噬细胞，特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，THTH细胞细胞 IgAIgA、IgGIgG低低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染易患呼吸道感染 四、儿童反复呼吸道感染病因四、儿童反复呼吸道感染病因 1、呼吸道感染 引起呼吸道感染病原体大多为自引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带病毒，同时健康人群亦可携带 主要通过主要通过喷嚏和飞沫传播喷嚏和飞沫传播，或经，或经污染手和用具传播污染手和用具传播 是否发病？机体的抵抗力是否发病？机体的抵抗力 22 病
15、因 呼吸道感染的主要病原体呼吸道感染的主要病原体-病毒和细菌病毒和细菌 80%80%的的呼吸道感染呼吸道感染由由病毒引起病毒引起1 1 常见的引起常见的引起呼吸道感染呼吸道感染的的病毒为病毒为鼻病毒鼻病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感腺病毒和流感病毒病毒 病毒性病毒性呼吸道感染呼吸道感染经常经常合并合并/继发细菌感染继发细菌感染 多种多种细菌细菌都都与与呼吸道感染呼吸道感染有有关关 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 支原体支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌 1.Hara M,et
16、 al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.23 病因 2 2、儿童对感染的易感性增加、儿童对感染的易感性增加 在在5 56 6岁以前，体液岁以前，体液免疫免疫和和细胞免疫细胞免疫未完全成熟未完全成熟3 3 免疫记忆需要暴露在病原体免疫记忆需要暴露在病原体/免免疫作用下才能正常发育疫作用下才能正常发育 T T辅助细胞可调辅助细胞可调节节适应性免疫应答，适应性免疫应答，Th1Th1和和Th2Th2细胞细胞的平衡的平衡对获得最佳免疫功能至关重要对获得最佳免疫功能至关重要 非提异性免疫功能差非提异性免疫功能差 1.Wegmann TG et al.Immunol Today.1993,14(7):353-6.2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.24 病因 3、社会和环境因素：社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境环境因素（吸烟、污染）
