1、 儿童腹泻病规范化诊治 1 四川大学华西第二医院儿科四川大学华西第二医院儿科 万朝敏万朝敏 腹泻是我国的常见病，发病率高腹泻是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为1.9次/人 2 腹泻病诊治方案和指南的发展腹泻病诊治方案和指南的发展 1978年 1991年 1993年 2005年 2008年 全球性腹泻病控制规划 1980年正式实施 WHO第一版腹泻病诊断治疗指南 中国腹泻病诊断治疗方案 WHO/UNICEF新版腹泻管理推荐指南 世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻 200
2、9年 2013年 中国儿童腹泻病治疗原则的专家共识 中国国家处方集化学药品与生物制品儿童版 3 ORSI ORSII ORSIII 4 全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2012;379:215161 Published Online May 11,2012 2012年年5月月11日，世界卫生组织（日，世界卫生组织（WHO）和）和联合国儿童基金会（联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流）的儿童健康流行病学专家组发布了题为行病学专家组发布了题为全球、地区
3、、国家全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于柳叶刀柳叶刀（Lancet）杂志）杂志 在在159月龄儿童中，腹泻死因占月龄儿童中，腹泻死因占10%，居于第二位居于第二位 4 腹泻病治疗两项进展腹泻病治疗两项进展 ORSIII将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mOsm/L 低渗型口服补液盐 补锌 有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻 WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005 5 6“让让90%90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐以上的腹泻儿童用上口服补液
4、盐IIIIII”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHOWHO的新目标的新目标 WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁 6 7 现状与目标差距甚远现状与目标差距甚远 目前目前ORSORS使用率使用率 目前腹泻治疗普遍现状目前腹泻治疗普遍现状 1、禁食 2、过多依赖“止泻”药 3、过度使用静脉补液 4、抗生素使用不合理等现象 7 临床问题 4月男性，母乳喂养，体重7公斤，大便每天4-6次，稀便，无呕吐、发
5、热，大便常规检查（-）。你的处理为：A 回家观察 B 给予口服ORS C 抗生素 D 静脉输液 E 止泻药 腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。6个月5岁发病率高 ，1岁者约占50%是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一 腹泻病的定义腹泻病的定义 9 病因分类 10 感染性腹泻病原学分析感染性腹泻病原学分析 -20102010年全国年全国5 5岁以下儿童岁以下儿童 周浩，张静.2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）2010年，全国年，全国5岁以下儿童其岁以下儿童其他感染性腹泻共他
6、感染性腹泻共399897例，报例，报告实验室诊断病例告实验室诊断病例48200例例,占报占报告病例总数的告病例总数的6.46 其中，病毒性腹泻占其中，病毒性腹泻占93.0,细菌性腹泻占细菌性腹泻占7.0 除霍乱、痢除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻以外的腹泻 11 最常见的肠道病原体的年龄相关模式 5岁 轮状病毒 轮状病毒 弯曲杆菌 诺如病毒 诺如病毒 沙门氏菌 腺病毒 腺病毒 轮状病毒 沙门氏菌 沙门氏菌 弯曲杆菌 耶尔森菌 Guarino A,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2008 May;46 Suppl 2:S81-122.12 2011
7、年全国年全国5岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例 年龄年龄 报告病例报告病例 报告死亡病例报告死亡病例 数量数量 构成比构成比%数量数量 构成比构成比%0岁岁 231875 27.72 12 52.17 3岁岁 416744 49.81 15 65.22 5岁岁 436098 52.13 15 65.22 数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统 13 季度 病例数构成比%细菌性构成比%病毒性构成比%5岁 5岁 5岁 5岁 5岁 5岁 一 13.57 0.81 2.72 3.78 14.28 0.60 二 12.97 1.39 6.56
8、 16.80 13.36 0.41 三 14.43 2.96 9.50 43.10 14.72 0.40 四 51.82 2.06 7.35 10.19 54.72 1.52 小计 92.78 7.22 26.14 73.86 97.08 2.92 合计 100 100 100 2011年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况 数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统 14 症状：腹泻，呕吐，发热 体征：脱水,电解质酸碱平衡紊乱 其他脏器的损害 临床表现临床表现 15 临床诊断临床诊断 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 16 病程分类病程分类 急 性：2周 迁延性：2周
9、2个月 慢 性：2个月 17 临床病例 你作为基层医院的医生，一天门诊来一个患儿，男性，10月，母亲述患儿发热、腹泻2天，大便每天约10-20次，水样便，伴呕吐2次。你立即的处理选择：A 大便常规检查 B 血常规 C 查水电解质 D 评估脱水 E 静脉输入抗生素 脱水程度脱水程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 丢失体液（占体重%)5%5%10%10%精神状态 稍差 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉或发绀 尿量 稍减少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常或稍
10、降 降低、休克 脱水程度的评估脱水程度的评估 19 临床病例 患儿 2岁，腹泻1天，伴发热，大便1天8次，水样便，你接诊后，评估有轻到中度脱水，你的优先处理为：A 立即电话上级医院转院 B 静脉补液 C 口服补液 D 止泻药 E 抗病毒药物静脉输入 脱水的预防与治疗 继续喂养 补锌治疗 合理使用抗生素 其他治疗方法 腹泻病的家庭治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期 腹泻病的治疗腹泻病的治疗 21 腹泻开始即用口服补液盐腹泻开始即用口服补液盐 时间发布组织相关指南或共识针对人群首要原则/核心原则1993年原卫生部原卫生部中国腹泻病诊断治中国腹泻病诊断治
11、疗方案疗方案成人、儿童成人、儿童预预防防脱脱水水、纠纠正正脱脱水水；1 1）对对于于无无脱脱水水症症状状的的患患者者，推推荐荐采采用用ORSORS预预防防脱脱水水；2 2）对对于于轻轻中中度度脱脱水水的的患患者者，首首选选ORSORS纠纠正脱水正脱水2005年WHOWHO和和UNICEFUNICEF腹泻病治疗指南腹泻病治疗指南儿童儿童预预 防防 脱脱水水 及及治治 疗疗脱脱 水水，推推荐荐 使使用用 低低渗渗ORS替代标准ORSORS替代标准ORS2008年WGO（世界WGO（世界胃肠病学胃肠病学组织）组织）世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻临床指南-急性腹泻成人、儿童成人、儿
12、童补液，使用低渗ORS是急性胃肠炎有效补液，使用低渗ORS是急性胃肠炎有效的和成本效益比最高的标准治疗方法的和成本效益比最高的标准治疗方法2009年中华医学中华医学会儿科分会儿科分会消化学会消化学组和感染组和感染学组学组儿童腹泻病诊断治儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识疗原则的专家共识儿童儿童使用口服补液盐III预防与治疗脱水使用口服补液盐III预防与治疗脱水2013年原卫生部原卫生部中国国家处方集-中国国家处方集-化学药品与生物制品化学药品与生物制品儿童版儿童版儿童儿童口口服服补补液液盐盐更更适适合合婴婴幼幼儿儿预预防防脱脱水水和和轻中度脱水的液体补充轻中度脱水的液体补充22 23 低渗口服补
13、液盐低渗口服补液盐 低渗口服补液盐：低渗口服补液盐：是是WHO2002WHO2002年推出的配方，指钠浓度为年推出的配方，指钠浓度为75mmol/l,75mmol/l,葡萄糖浓度为葡萄糖浓度为75mmol/l75mmol/l，渗透压为，渗透压为245mOsm/L245mOsm/L的口服补液盐。的口服补液盐。20062006年年3 3月推荐全球各个国家生月推荐全球各个国家生产及使用。产及使用。口服补液盐口服补液盐IIIIII：是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业有限公司生产，规格为立通用
14、名，目前国内是由西安安健药业有限公司生产，规格为5.125g/5.125g/袋，渗透袋，渗透压为压为245mOsm/L245mOsm/L。低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐IIIIII。23 WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士 被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展 口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 24 口服补液盐III的作用机理 调节肠道水、电解质代谢平衡 这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现钠糖转运机制和低
15、渗状态下水及电解质的转运机制来实现，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，避免刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，达到快速补液，安全止泻快速补液，安全止泻的作用。参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransp
16、ort of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.25 26 标准ORS与低渗ORS(ORSIIIIII)ORSORS ORSORS 低渗低渗ORSORS（ORSIIIORSIII）成分成分 氯化钠氯化钠 3.5g3.5g 3.5g3.5g 2.6g2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠-2.9g2.9g 2.9g2.9g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g2.5g -氯化钾氯化钾 1.5g1.5g 1.5g1.5g 1.5g1.5g 无水葡萄糖无水葡萄糖 20g20g 20g20g 13.5g13.5g 电解质浓度电解质浓度 钠钠 9090 9090 7575 钾钾 2020 2020 2020 氯氯 8080 8080 6565 枸橼酸盐枸橼酸盐-1010 1010 碳酸氢盐碳酸氢盐 1010 葡萄糖葡萄糖 111111 111111 7575 总渗透压总渗透压 311mosm/l311mosm/l 311mosm/l311mosm/l 245mosm/l245mosm/l 张力张
