1、全脑血管造影技术 郓城诚信医院神经外科 什么是数字减影血管造影？数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为80%。脑血管内介入的技术要求 1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位等。2.影像学和相
2、关知识。3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。4.具备预防各种并发症的知识。5.掌握各种脑保护技能。6.有处理围手术期并发症的能力。7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。8.相关培训。数字减影血管造影设备条件 1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通
3、，猎人头导管。7.脑血管造影手术包。技术培训 1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑血管造影。2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.规范化操作。DSA的优点 1.实时成像；2.可绘制血管径路图；3.减少碘造影剂的用量；4.影象后处理；5.突出微小的密度差别；6.减少胶片用量；7.减少了患者的痛苦。为什么要做全脑血管造影?她不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过
4、程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。适应证：1.颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。全脑血管造影术的禁忌证全脑血管造影术的禁忌证 1.3个月内有颅内出血,2周内有新鲜脑梗死灶者；2.不能控制的高血压者；3.对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者；4.
5、对造影剂过敏者；5.颈内动脉完全闭塞者；6.伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者；7.在30d内,预计有其他部位外科手术者；8.2周内曾发生心肌梗死者；9.严重心、肝、肾疾病者。造影时机 对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。麻醉 1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。并发症 1.造影剂反应。2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。造影常见并发症处理 1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。2
6、.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。造影常见并发症处理 5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.腹膜后血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极
7、为凶险。造影剂相关并发症及处理 1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。造影剂相关并发症及处理 4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼
8、吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。5.胃肠道反应：恶心、呕吐。6.血液系统反应：凝血功能改变。术后处理 1.术后肝素自然中和，36小时后拔除动脉鞘；2.术后4872小时保持肝素化，可用低分子肝素，5000U ih q12h；3.术后必须仔细检查患者的神经系统体征；4.在围手术期，应将平均动脉压较基础血压降低1020%，预防过度灌注损伤。5.由于颈动脉体的功能紊乱，术后可出现持续性的心动过缓、低血压或两
9、者同时发生，需心电监护。6.术后通常给予抗血小板药物如波立维（75mg/日）46周以肠溶阿司匹林（300mg/日）6个月，然后降为100MG/日，终身服用。脑血管造影前的准备 包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。【脑血管造影前的具体准备】常规术前检查:包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能
10、,心电图及胸部X 线片。术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。术前30min肌肉注射苯巴比妥。酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。器械准备（见备注）。如何肝素化？肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=
11、125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。术后处理 1 压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2 监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。3 适当给予抗生素及激素。神经介入血管内治疗在临床中应用范围 1.颅脑肿瘤；2.颅内动脉瘤；3.脑动静脉畸形；4.硬脑膜动静脉瘘；5.颈动脉海绵窦瘘；6.颈部及颅内动脉狭窄；7.脑静脉和静脉窦血栓；8.脊髓脊柱血管病。SeldingerSeldinger技术技术 骶正中动脉 腹主动脉 髂总动脉 髂内动脉 髂外动脉 腹壁下动脉 旋髂深动脉 股深动脉 旋髂浅动脉 旋股外侧动脉 股浅动脉 在腹
12、股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点 基本操作流程基本操作流程 局部浸润麻穿刺点周围组织 以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米 以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定 用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针 穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝插入短导丝 完全插入短导丝 将血管鞘延短导丝插入 在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进 血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝 老大，鞘放好了 准备插入导管 缓慢插入导管，终于开始手术喽，我踩 有射线的说.插管技术:Seldinger技术 取异物导管 小脑AVM 电版 变异的类型 Vertebral正位片正位片 小脑上动脉 基地动脉 大脑后动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 大脑后动脉的顶枕动脉支 椎动脉 Vertebral侧位片侧位片 椎动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 丘脑穿通动脉 脊髓后动脉 基地动脉 大脑后动脉的顶枕动脉支 ICA正位正位 造影静脉窦造影静脉窦 上下矢状窦 窦汇 直窦 侧窦 乙状窦 ICA侧位侧位 造影静脉早期造影静脉早期 ICA侧位侧位 造影静脉晚期造影静脉晚期 ICA侧位侧位 造影静脉窦造影静脉窦 乙状窦 侧窦 窦汇 海绵窦 直窦 顶枕静脉 中央沟静脉
