1、全血细胞减少病例分享 血液科 【病史病史】1、患者王某，女，24岁，工人，2012-12-16入院 2、主诉：心慌两周，发现皮肤瘀点一天 3、2012年12月初出现心慌，无明显头晕、乏力，休息时无缓解，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，后出现双下肢皮肤散在瘀点，无龈血及鼻衄，无便血及血尿，无酱油色尿，在外院查血常规示三系异常。4、血常规：WBC：1.1109/L，Hb：62.0g/L，Plt：8.0109/L，提示全血细胞减少。【个人史个人史】1、患者近二月月经规律，但量较多。2、患者2012年参加工作接触有机化学物质，有“苯”等接触史。既往体健，否认血吸虫病、病毒性肝炎等病史。
2、【既往史既往史】【体格检查体格检查】T：36.0，Bp：120/70 mmHg，神志清，精神可，全身皮肤无黄疸，双下肢皮肤可见散在瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，贫血貌，口唇不绀，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。无胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显的压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。引起全血细胞减少的原因是什么？引起全血细胞减少的原因是什么？1、再生障碍性贫血（AA）？2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）？3、骨髓增生异常综合征（MDS）？4、自身抗体介导的全血细胞减少？5、低增生性急性白血病？6、恶
3、性组织细胞病？7、脾功能亢进？【分析分析】风湿免疫检查阴性 排除胶原性疾病【分析分析】无血红蛋白尿、无黄疸、无肝脾肿大 排除溶血性贫血、PNH【分析分析】患者无血吸虫病、病毒性肝炎病史，无脾肿大，无腹水，上腹部B超正常 排除脾功能亢进【分析分析】骨髓未见病态造血，无原始细胞增多，无异常组织细胞 排除MDS、低增生性白血病、恶性组织细胞病 骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生 重度减低重度减低 活检骨髓组织活检骨髓组织（脂肪组织填充（脂肪组织填充）鉴别诊断鉴别诊断 自身抗体介导的全血细胞减少：包括：Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少 特点：1、前者外周成熟血细胞的自身抗体，后者骨髓未成
4、熟血细胞的自身抗体 2、骨髓中易见到“红系造血岛”3、Th1/Th2减少（Th2细胞比例增加），CD5+B细胞比例增加，血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球疗效较好。诊断：诊断：再生障碍性贫血（AA）重型再生障碍性贫血I型（SAA-I）1、发病急，病程短 2、血象：中性粒细胞 0.4 （0.5 109/L）；血小板 8.0 （20 109/L）3、骨髓：骨髓增生重度减低。【治疗治疗】第一阶段第一阶段：三系极低下，予G-CSF、益比奥、巨和粒促造血，成分输血支持，同时入层流床预防感染。第二阶段第二阶段：2012-12-20 予口服 环孢菌素（CsA）100mg q8h 抑制异常免疫。效果
5、不明显，因CsA起效慢，通常2-4月开始起效。第三阶段第三阶段：2013-01-12 加用国产猪ATG（抗胸腺细胞球蛋白）250mg*5支/d*5天，同时联合CsA 治疗，后监测CsA浓度，调整为125mg bid。ATG+CsA治疗后，效果满意。治疗后，效果满意。【效果对比效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2013-01-12 予ATG+CsA 治疗，治疗效果满意。【效果对比效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2013-01-12 予ATG
6、+CsA 治疗，治疗效果满意。【效果对比效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫；3、2013-01-12 予ATG+CsA 治疗，治疗效果满意。检查项目检查项目 2012-12-16 2013-10-29 骨髓涂片 SAA SAA基本治愈 AA免疫分型 CD4+/CD8+25.7%/20.6%37.7%/29.2%造血干细胞 自身抗体 干系 CD34+/IgG+8.9%8.0%粒系 CD15+/IgG+2.9%0.8%红系 GPA+/IgG+60.5%8.5%活检 增生低下骨髓象 增生低下骨髓象 染色体 正常 正常【效果对比效
7、果对比】ATG+CsA 治疗方案治疗方案：是目前国内及国外的一线治疗方案，经临床证实，治疗效果满意。【效果总结效果总结】该患者经ATG+CsA治疗后，效果显著，至目前为止，患者三系水平均稳定在理想水平。再障定义 由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭衰竭症。主要表现主要表现 1、骨髓造血功能低下 2、全血细胞减少 3、贫血、出血、感染综合征 特点：免疫抑制剂有效免疫抑制剂有效 发病机制 AA 骨髓造血功能衰竭综合征骨髓造血功能衰竭综合征 种子：干细胞种子：干细胞 虫子：虫子：免免 疫疫 土壤：微环境土壤：微环境 造血功能衰竭造血功能衰竭 全血细胞减少全血细胞减少 贫血感染出血贫血感染出血 化学
8、、物理、生物因素化学、物理、生物因素 传统观念传统观念 最新观念最新观念 AA是一种自身免疫性疾病（T细胞功能亢进）细胞毒性细胞毒性 T细胞细胞 造血造血 干细胞干细胞 AA 临床表现 1、贫血：多呈进行性加重，乏力、头晕及心悸等。2、感染：呼吸道感染多见，严重者可发生败血症。3、出血：出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有深部脏器出血。重型再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血（SAA）特点：发病急，进展快，病情重 非重型再生障碍性贫血（非重型再生障碍性贫血（NSAA）特点：起病及进展较缓慢，病情较重型轻。1、全血细胞减少，网织红细胞百分数 1%，淋巴细胞比例增高 2、一般无肝脾大 3、骨髓多部位
9、增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）4、能除外其他全血细胞减少的疾病（如PNH、MDS、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等）AA诊断标准诊断标准 再障分型 1、PNH 2、MDS 3、自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少 4、低增生性白血病 5、恶性组织细胞病 6、脾功能亢进 与其它类型全血细胞减少的疾病鉴别 鉴别诊断 一、支持治疗一、支持治疗 1、保护措施、保护措施 预防感染、预防出血等 2、对症治疗、对症治疗（1）纠正贫血（2）控制出血（3）控制感
10、染（4）保护肝脏 治疗 免疫功效 IST 疗效指标 残留造 血功能 造血衰 竭因素 通过杀伤/杀灭，抑制T细胞功能，解除造血负调控因子对造血细胞的抑制和（或）破坏，并促进残留造血功能而恢复造血。二、针对发病机制的治疗二、针对发病机制的治疗（一）、免疫抑制治疗（一）、免疫抑制治疗（IST）：强化免疫抑制治疗（强化免疫抑制治疗（ATG+CsA方案方案）1、ATG清除大量细胞毒性T细胞 2、口服CsA，长期维持，缓慢减量 适用于AA，特别是SAA，已成为一线方案。ATG+CsA方案方案 指征：1、年龄40岁 2、年龄40岁，但无HLA相合同胞供者 1、抗淋巴、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（
11、ALG/ATG）主要用于SAA。法国产马 ATG 10-15mg/kg/d，连用5天，法国产兔 ATG 3-5mg/kg/d，连用5天，国产猪 ATG 2030mg/kg/d ,连用5天。用前予药敏试验，若阴性则可投入使用，同时与糖皮质激素预防血清病反应。使用时注意：使用时注意：用药1周左右可出现血清病反应（发热、充血/出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等），可调激素量。ATG：2月以后才起效。2、环孢素（、环孢素（CsA）适用于全部再障。3-5 mg/kg/d。注意个体化，监测血药浓度调整剂量和疗程 机制：抑制Th1及Th2亚群，阻断T抑制细胞的激活。CsA不良反应：不良反应：1、齿龈增生（常
12、见）2、肝内淤胆、肝功能损害 3、肾功能损害 4、间质性肾炎 5、消化道反应 6、色素沉着 7、肌肉震颤 8、头痛 9、高血压 CsA治疗持续多久？一般免疫功能重建需要12月，CsA治疗至少一年以上。为保稳定疗效为保稳定疗效：ATG+CsA足量（150-250ng/uL）使用12月后，逐渐减量，每月5-10%。减停药物标准及依据减停药物标准及依据：最主要是评价造血功能、免疫指标、脏器功能等。（二）促造血治疗（二）促造血治疗 1、雄激素：适用于全部再障，如安雄。2、造血生长因子：适用于全部再障，尤其SAA 一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用。如 G-CSF、EPO。（三）造血干细胞移植（三）造血干细胞移植 对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者。SAA病情较重，且进展迅速，一旦确诊，需尽快采取治疗措施。ATG+CsA 方案方案：对治疗AA，特别是SAA，治疗效果满意，可以大大提高缓解率。综 述 ATG+CsA治疗有效百分比 谢谢各位老师指导
