1、病历处方 书写基本规范 星元医院医教部 病历的功能病历的功能 1.1.诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录 2.2.医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料 3.3.支付凭证支付凭证 4.4.真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量 5.5.法律的可靠证据法律的可靠证据 病历书写基本规范病历书写基本规范 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。的总和。包括门（
2、急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 第四条第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写水书写 需复写的病历资料需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的可用蓝
3、或黑色油水的圆珠笔书写圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如人民共和国法定计量单位，如m（米）、（米）、cm（厘米）、（厘米
4、）、mm（毫米）、（毫米）、l（升）、（升）、ml（毫升）、（毫升）、kg（千克）、（千克）、g（克）、（克）、mg（毫克）、（毫克）、g（微克）。（微克）。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。“可”：食纳、二便可，休息可，心音可等等；“阴性”：心肺腹阴性，各对颅神经阴性等等；“一点到底”：自觉头痛，呈跳痛，无恶心，呕吐，食物模糊，流泪，饮食可等等。其外还有比如：继观，静推呼三联、心三联，病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 第七条第七条 书写过程中
5、出现错字时，应当用双双线线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮刮、粘粘、涂涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员由医疗
6、机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段修改完后于段末签名一个）具体要求如下：具体要求如下：实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了实习医师书写的完整病历，经
7、其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。使用，可以不归档保存）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录。项记录。正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。自己的有关记录亲自修改并签名。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死录、抢救记录
8、、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。师签名。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用2424小时制记录，各项记录必须有完整日小时制记录，各项记录必须有完整日期，按期，按“年、月、日年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写方式书写，急诊、抢救要写时间，如时间，如20102010年年1212月月2929日下午日下午3 3时时2525分写成分写成20102010-1212-29 1529 15：3030。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本
9、要求 第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权及时签字的情况下，可由医疗机
10、构负责人或者授权的负责人签字的负责人签字。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。不具备完全民事行为能力人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国民法通则规定的监护
11、人有以下三种：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。病历书写基本规范病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求 第十第十一一条条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化历首页（门（急）诊手册封面）
12、、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查
13、和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间要具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历书写内容及要求 病历书写基本规范病历书写基本规范 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门（急）诊病历书写内容及要求 病历书写基本规范 住院病历内容包括：住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书
14、、特殊检查或/和特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病历书写基本规范 入院记录是指患者入院后，由经治医师入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括录还包括再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入小时内入出院记录、出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后患者入院后2424小时内完
15、成；小时内完成；2424小时内入出院小时内入出院记录应当于患者出院后记录应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小小时内入院死亡记录应当于患者死亡后时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时小时内完成。内完成。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 （1010大项大项）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、龄、民族、婚姻状况、出生地出生地、职业、入、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或住址或单位、联系人单位、联系人)（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体（二）主诉是指促使患者就
16、诊的主要症状（或体征）及持续时间。征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过扼要，具有高度概括性，一般不超过2020个字；个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：主诉。如：“？天前查体发现脑梗死？天前查体发现脑梗死”、“胆胆囊结石术后囊结石术后2 2个月个月”等。主诉多于一项时，应等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3 3个。在描述时间时，要尽量明确，避免用个。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算 现病史：是
