1、膝外畸形全膝置换术的手术方式膝外畸形全膝置换术的手术方式选择和手术技术选择和手术技术 严世贵严世贵 Department of Orthopeadic Surgery,The Second Affiliated Hospital,College of Medicine,Zhejiang University 2 关节外畸形关节外畸形-如何处理？如何处理？3 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 1000:1的发生率的发生率 可以合并继发的关节内畸形可以合并继发的关节内畸形 同时行全膝关节置换非常复同时行全膝关节置换非常复杂杂 4 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 骨折的畸形愈合骨折的畸形愈合 医源性因
2、素：截骨后遗症或过度矫形医源性因素：截骨后遗症或过度矫形 基因病或成骨不全，基因病或成骨不全，Pagets 病病 先天性骨骼畸形先天性骨骼畸形 发育性因素：骨发育不良，佝偻病发育性因素：骨发育不良，佝偻病 佝偻病佝偻病 常见病因常见病因 5 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节外畸形的分类关节外畸形的分类 冠状位畸形冠状位畸形 矢状位畸形矢状位畸形 旋转畸形旋转畸形 6 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿关节外畸形是否可取？关节内截骨代偿关节外畸形是否可取？股骨侧关节外畸形股骨侧关节外畸形通过调整内外髁截通过调整内外髁截骨量来代偿？骨量来代偿？7 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关
3、节内截骨代偿关节外畸形是否可取？关节内截骨代偿关节外畸形是否可取？胫骨侧关节外畸形胫骨侧关节外畸形通过调整内外平台通过调整内外平台截骨量来代偿？截骨量来代偿？8 9 10 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿有限度关节内截骨代偿有限度 不严重的畸形：不用过厚不严重的畸形：不用过厚的垫片，关节线不抬高，的垫片，关节线不抬高，侧副韧带止点可以保留侧副韧带止点可以保留 11 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿关节内截骨代偿有限度有限度 严重的畸形严重的畸形 12 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿关节内截骨代偿有限度有限度:内翻内翻 松解松解 13 关节外畸形关节外
4、畸形-全膝全膝 股骨侧内外翻关节内截骨股骨侧内外翻关节内截骨涉及止点涉及止点 14 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿关节内截骨代偿有限度有限度 A correction of 20 corresponds to a release of 30 mm!(Wolf)关节内过度纠正缺点关节内过度纠正缺点 1.过厚聚乙烯垫片过厚聚乙烯垫片 2.限制型的垫片限制型的垫片 3.髌骨低位髌骨低位-影响活动度影响活动度 4.关节稳定性差关节稳定性差 5.侧副韧带等长性差侧副韧带等长性差 6.外翻膝腓总神经麻痹发生率外翻膝腓总神经麻痹发生率4%7.肢体不等长肢体不等长 15 关节外畸形关节外畸形-
5、全膝全膝 股骨侧畸形小于股骨侧畸形小于10-15度，最多度，最多20度度 胫骨侧畸形小于胫骨侧畸形小于15-20度，最多度，最多25度度 可使用可使用-关节内截骨代偿关节内截骨代偿技术技术 侧副韧带止点距离侧副韧带止点距离关节线位置不同关节线位置不同 16 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 17 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 18 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 关节内截骨代偿关节内截骨代偿技术：技术：需要充分应用需要充分应用关节内膝内关节内膝内翻或外翻的全膝置换的翻或外翻的全膝置换的软组织平衡技术软组织平衡技术 25 19 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 股骨侧大于股骨侧大于15-20度度
6、胫骨侧大于胫骨侧大于20-25度度 多平面畸形多平面畸形 截骨截骨+全膝关节置换全膝关节置换 2 个手术选择:1 分期手术分期手术：osteotomy first,and then TKA 2 一期手术一期手术：TKA and osteotomy in a single operation 20 手术简单手术简单 截骨愈合率高截骨愈合率高 力线改善后部分患者膝关节症状改善导致全膝手术推后进行力线改善后部分患者膝关节症状改善导致全膝手术推后进行 整体治疗期很长整体治疗期很长(6 到到 12 月月)费用增加，手术麻醉次数增加费用增加，手术麻醉次数增加 分期手术的优点分期手术的优点 缺点缺点 关节外
7、畸形关节外畸形-全膝全膝 21 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 分期手术分期手术 22 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 分期手术分期手术 23 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 分期手术分期手术 24 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 术前测量确定术前测量确定角度和截骨角度和截骨位置位置 截骨点的位置选择：截骨点的位置选择：一般选择畸形处进行截骨一般选择畸形处进行截骨 分期手术：畸形点截骨分期手术：畸形点截骨 一期手术：根据情况可考一期手术：根据情况可考虑靠近髁截骨虑靠近髁截骨(适合畸形近适合畸形近关节关节)25 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 术前测量确定术前测量确定假假体类型，是否需体类型，是
8、否需要长柄假体或者要长柄假体或者钢板内固定钢板内固定 26 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 First report:JL LERAT:1991 SOF.C.O.T Annual Meeting,Paris,1991 Symposium:“Failed HTO”(2 cases operated on in 1990)WOLF and HUNGERFORD:2 cases in 1991 UCHINOU:1 case in 1996 HUNGERFORD:“14th Annual Current Concepts in Joint Replacement”in Cleveland,Dec 19
9、97 同期置换同期置换+截骨矫形（近关节畸形）截骨矫形（近关节畸形）的病的病例报道：例报道：主流地位主流地位 27 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 胫骨胫骨侧的外翻位畸形的矫正侧的外翻位畸形的矫正 1 股骨髁常规截骨 2 胫骨平行于截骨后髁连线截骨 3 保证韧带平衡 4-Spacer+股骨试模放入 4 胫骨畸形点截骨 (三针截骨法)5 胫骨假体植入 6 骑逢钉固定 28 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 胫骨胫骨侧的外翻位畸形的矫正侧的外翻位畸形的矫正 1 股骨髁常规截骨股骨髁常规截骨 2 胫骨平行于截骨后髁连线截骨胫骨平行于截骨后髁连线截骨 3 保证韧带平衡保证韧带平衡 4-Spacer+股骨
10、试模放入股骨试模放入 5 胫骨畸形点截骨胫骨畸形点截骨 (三针截骨法三针截骨法)6 胫骨假体植入胫骨假体植入 7 骑逢钉固定骑逢钉固定 29 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 胫骨胫骨侧的外翻位畸形的矫正：侧的外翻位畸形的矫正：合并旋转畸形合并旋转畸形 截骨点适当降低截骨点适当降低 胫骨结节合适移位胫骨结节合适移位 选择钢板内固定选择钢板内固定 30 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 胫骨胫骨侧的内翻位畸形侧的内翻位畸形 31 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 股骨股骨侧的外翻位畸形的矫正侧的外翻位畸形的矫正 1 垂直于胫骨纵轴截骨垂直于胫骨纵轴截骨 2 根据胫骨进行股骨截骨根据胫骨进行股骨截骨 3
11、 保证韧带平衡保证韧带平衡+Spacer 4-试模放入试模放入 32 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 楔形切除楔形切除 反向填充反向填充 5、股骨侧截骨、股骨侧截骨 33 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 166 180 股骨股骨截骨截骨+钢板内固定钢板内固定 34 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 160 股骨股骨截骨截骨+长柄假体长柄假体+植骨植骨 35 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 一期股骨一期股骨+胫骨双截骨胫骨双截骨 髓内定位很短髓内定位很短 36 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 小结：小结：1、关节外畸形全膝置换可选择关节内截骨代偿、关节外畸形全膝置换可选择关节内截骨代偿 2、关节内截骨代偿有一定限度、胫骨侧畸形的截骨、关节内截骨代偿有一定限度、胫骨侧畸形的截骨 代偿度数高于股骨侧代偿度数高于股骨侧 3、严重畸形应选择分、严重畸形应选择分截骨截骨+全膝全膝 37 关节外畸形关节外畸形-全膝全膝 小结：小结：4、一期截骨、一期截骨+全膝置换对于近关节畸形是主流的手全膝置换对于近关节畸形是主流的手 术方案，远关节畸形可根据患者情况选择术方案，远关节畸形可根据患者情况选择 5、分期手术对于膝关节病变不严重的患者通过截骨、分期手术对于膝关节病变不严重的患者通过截骨 矫形后部分患者症状缓解，推迟全膝手术时间矫形后部分患者症状缓解，推迟全膝手术时间 38 Thank you
