1、内内 源源 性性 感感 染染 现状与防治对策现状与防治对策 四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵 概概 念念 内源性感染（内源性感染（endogenous infection）指贮菌库）指贮菌库正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也称自身感染。称自身感染。正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群间，保持相互制约维持微生态平衡。间，保持相互制约维持微生态平衡。抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染菌素
2、应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染 内源性感染危害严重，但预防较难。内源性感染危害严重，但预防较难。正常人各部位常见微生物正常人各部位常见微生物 皮肤皮肤 葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。口腔口腔 葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、大肠杆菌等。体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、大肠杆菌等。眼结膜眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄球菌、结膜干燥杆菌
3、等 鼻咽腔鼻咽腔 葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。外耳道外耳道 葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。胃肠道胃肠道 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等病毒等 阴道阴道 乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、
4、葡萄球菌、消化球菌、乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。尿道口尿道口 葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等 正常菌群的拮抗作用正常菌群的拮抗作用 定植部位定植部位 主主 要要 菌菌 群群 代谢产物代谢产物 作作 用用 对对 象象 皮皮 肤肤 痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌 抗菌性脂类抗菌性脂类 金葡菌、化脓性链球菌金葡菌、化脓性链球菌 鼻鼻 腔腔 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金葡菌金葡菌 类白喉杆菌类白喉杆菌 咽咽 部部 草绿色链球菌草绿色链球菌 肺炎链球菌、
5、白喉杆菌肺炎链球菌、白喉杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 肠肠 道道 厌氧菌厌氧菌 脂肪酸、脂肪酸、志贺氏菌、金葡菌志贺氏菌、金葡菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠菌素大肠菌素 白色念珠菌白色念珠菌 酸性产物酸性产物 内源性感染现状 内源性感染现状内源性感染现状 发生率：发生率：随基础病、屏障结构及免疫状态而异。随基础病、屏障结构及免疫状态而异。2001.10-12.95家医院家医院11895例感染，内源感染例感染，内源感染2027例，感染率例，感染率17.04%。李六亿等，李六亿等，432例血液病，感染例血液病，感染77例中化疗例中化疗63例，例，81.82%；激素；激素55例，例，71.43%；抗菌
6、素；抗菌素38例，例，49.35%。华西医院华西医院 2014例，感染例，感染97例，血液病、肿瘤分别占例，血液病、肿瘤分别占95%及及70.18%，无创伤性操作，无创伤性操作34.02%(33例例)。内源性感染现状内源性感染现状 诱发因素：诱发因素：烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染外，病原体容易异位。外，病原体容易异位。放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机会性致病菌可引起内源性感染。会性致病菌可引起内源性感染。先天性、后天性免疫缺陷，重症糖尿病、肝病、先天性、后天性免疫缺陷，重症糖尿病、肝病、血液病、
7、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。血液病、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。内源性感染现状内源性感染现状 病原体病原体 细菌，半数为需氧细菌，半数为需氧G-杆菌杆菌 G-菌：菌：大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、假单胞菌属、溶血假单胞菌属、溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。G+球菌：葡萄球菌属（金葡菌、球菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球型菌）、微球菌属、链球菌属（肺
8、炎球菌、肠球菌）等。菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌 其他细菌：李斯特菌（其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌）、结核杆菌 真菌真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 内源性感染发病机制内源性感染发病机制 1、全身炎症反应综合征（、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）Goris(1985)指出，并非所有败血症表现都由细指出，并非所有败血症表现都由
9、细菌引起。菌引起。组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反应。细菌和非细菌引起应。细菌和非细菌引起SIRS表现相同。表现相同。SIRS可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（MOF）内源性感染发病机制内源性感染发病机制 2、肠壁通透性改变与细菌移位机制、肠壁通透性改变与细菌移位机制 一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋巴结。一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋巴结。G-菌与移位关系大。肠微生态稳定性，尤其厌氧菌与移位关系大。肠微生态稳定性，尤其厌氧菌是阻止细菌移位
10、的重要因素。菌是阻止细菌移位的重要因素。厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过109-10/克即克即可细菌移位。可细菌移位。SIRS肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损细菌移位。细菌移位。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (1).失血性休克失血性休克 放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌浓集于肺，复苏浓集于肺，复苏24H浓集于肝、脾；复苏浓集于肝、脾；复苏24H、48H血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。肠粘膜缺血肠粘膜缺血 细胞膜渗透性增加而破
11、坏肠上皮细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移位、血性播散。位、血性播散。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (2).内毒素内毒素 内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的利用，促利用，促DIC、血流动力学改变。、血流动力学改变。细菌移行率与内毒素量直接关系。细菌移行率与内毒素量直接关系。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (3).
12、创伤创伤 严重创伤致组织损害，严重创伤致组织损害，应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死，释放细胞因子释放细胞因子SIRS；肠粘膜应激，出血、溃疡、肠粘膜应激，出血、溃疡、IgA分泌减分泌减少，少，抗定植下降。抗定植下降。创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和伤后门静脉内毒素迅速增高有关。伤后门静脉内毒素迅速增高有关。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (4).胆道与肠梗阻胆道与肠梗阻 狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以G-菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒
13、毛呈粘膜下肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒毛呈粘膜下层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细菌来源于胆道内及小肠。菌来源于胆道内及小肠。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (5).免疫功能免疫功能 肠道是最大免疫器官。肠道是最大免疫器官。剧烈应激使剧烈应激使B细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减少、分泌型少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，肠道菌易粘附不足，不能中和毒素，肠道菌易粘附定植于粘膜。定植于粘膜。巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、淋巴结，吞噬肠道菌。淋巴结，吞噬肠道菌。T细胞功能减弱时，吞
14、噬而细胞功能减弱时，吞噬而不能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。不能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 (6).饥饿、低蛋白饮食饥饿、低蛋白饮食 禁食禁食1天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对照组少数十倍，禁食照组少数十倍，禁食3天天G-菌比对照高菌比对照高100倍倍 全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)使肠道处于无负荷状使肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶均减态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶均减少，促进外来菌生长。少，促进外来菌生长。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素 (1).肺部肺部 医院内肺炎医院内肺炎(NP)
15、病原体主要源于病人体病原体主要源于病人体内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管、插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感染，染，操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺 内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素 胃胃-咽咽-下呼吸道逆行感染原因：下呼吸道逆行感染原因：食管下端扩约肌食管下端扩约肌(LES)暂时与持久松驰致暂时与持久松驰致胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年人人LES松驰突出；松
16、驰突出；胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起反流而将菌带至咽部进入下呼吸道；反流而将菌带至咽部进入下呼吸道；平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进下呼吸道。下呼吸道。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素 肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺结构改变甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、结构改变甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、毁损肺等，毁损肺等，使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核菌或结核病灶）活跃。菌或结核病灶）活跃。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素 (2).原发性腹膜炎原发性腹膜炎(SBP)与下列有关：与下列有关：肝解毒下降，肝吞噬细胞对菌吞噬减弱或尚失，肝解毒下降，肝吞噬细胞对菌吞噬减弱或尚失，及机体免疫损害；及机体免疫损害；门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱；门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱；肝外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建立肝外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建
