1、术后病人烫伤不良事件术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析循环分析 案案 例例 呈呈 现现 事件经过：冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房，13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。案案 例例 具具 体体 化化 2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊+15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30 返回病房，13:10当班护士 查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm2cm大小水泡
2、，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。鱼骨图原因分析 手术患者热水袋烫伤 病人 护理人员 家属 下肢感觉差 自身体质差 专业技术差 安全意识差 健康宣教不到位 责任心不强 巡视病房不到位 知识缺乏 安全意识差 不配合 频繁更换陪护 便民措施不到位 主动防护意识差 环境因素 制度因素 无警示标识 无中央空调 手术病人管理不规范床位紧张 奖惩制度不健全 人力资源配置不足 知识培训不到位 陪伴管理不规范 编号要 因组员1组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9组员10 组员11 总分1健康宣教不到位33333133333312巡视病房不到位13112
3、232213213安全意识差22232333333294责任心不强31312333323275下肢感觉迟钝13321123232236自身体质差12121222311187安全意识差22232332222258主动防护意识差22322132232249不配合221232221322210知识缺乏233321322212411频繁更换陪伴221222333322512便民措施不到位331322333322813无警示标识222332323312614床位紧张231321333212415无中央空调221211232211916手术病人管理不规范223333333323017人力资源配置不足232
4、223333222718知识培训不到位221323322222419陪伴管理不规范222222221222120奖惩制度不健全2323212233225热水袋烫伤要因评分表组员评分（11人）问 题备注：组员按照原因重要性1-3分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员11人，总分33分，以80/20定律，26分以上为要因，共选出6个要因。护士病人家属环境制度项目原 因影响次数构成百分比累计百分比次X坐标轴10%0.166666672护士宣教不到位1232%32%0.333333333手术病人管理不规范1026%58%0.54护士安全意识差821%79%0.666666675便民措施不
5、到位616%95%0.833333336人力资源配置不足25%100%1 热水袋烫伤原因分析 热水袋烫伤原因分析热水袋烫伤原因分析热水袋烫伤原因分析0%32%58%79%95%03.87.611.415.21922.826.630.434.238护士宣教不到位手术病人管理不规范护士安全意识差便民措施不到位人力资源配置不足不良项目影响次数0%20%40%60%80%100%真因找出来了 手术患者热水袋烫伤 病人 护理人员 家属 下肢感觉迟钝 自身体质差 专业技术差 安全意识差 健康宣教不到位 责任心不强 巡视病房不到位 知识缺乏 安全意识差 不配合 频繁更换陪护 便民措施不到位 主动防护意识差 环境因素 制度因素 无警示标识 无中央空调 手术病人管理不规范床位紧张 奖惩制度不健全 人力资源配置不足 知识培训不到位 陪伴管理不规范 外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施 1、加强手术病人管理，合理安排床位。2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用 热水袋的方法及注意事项。4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
