1、 冠心病合理用药几个热点冠心病合理用药几个热点 张晶张晶 内蒙古中医医院心病科内蒙古中医医院心病科 1、如何正确认识、如何正确认识 冠心病和冠脉病？冠心病和冠脉病？（1）冠心病的概念：）冠心病的概念：冠状动脉结构和冠状动脉结构和/或功能异常，引起或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺或闭塞，造成心肌缺血和血和/或梗死的临床综合征，或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（病（CHD）。）。（2）对于临床上无心肌缺血和）对于临床上无心肌缺血和/或梗或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄死的主、客观证据，冠脉狭窄40岁，女岁，女55岁
2、或绝岁或绝经后）。经后）。（2）典型心绞痛或合并危险因素的不典）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或型胸痛，或怀疑心血管病怀疑心血管病且紧张者。且紧张者。（一）心血管病的早期筛查实施程序：（一）心血管病的早期筛查实施程序：（3）筛查项目）筛查项目：血压、血脂四项（包括：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖）、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排、高速多排（64排）排）CTA、心电图、心电图/核素运动试验核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。药物（腺苷）激发
3、心肌灌注显像等。必要时可选必要时可选12导联导联Holter及冠脉造影。及冠脉造影。（一）心血管病的早期筛查实施程序：（一）心血管病的早期筛查实施程序：（4）避免测定无循证指标避免测定无循证指标：血液粘滞度、：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。多花钱少办事，甚至导致混乱。（5）主要冠脉）主要冠脉/脑血管脑血管50%的
4、的AS斑块斑块，伴多项危险因素，启动“伴多项危险因素，启动“ABCDE”方案，方案，控制达标进行一级预防。控制达标进行一级预防。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（1）高危并）高危并临界性冠脉临界性冠脉AS病人，因运病人，因运动试验阴性、且无症，动试验阴性、且无症，CTA50%节段性节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用用“ABCDE”方案。停用无证据药。方案。停用无证据药。（2）为引起重视、控制病变发展，）为引起重视、控制病变发展，也可也可戴上冠心病（无症状型）的帽子戴上冠心病（无症状型）的帽子，因药，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。物一样，
5、甚至对软斑块更应强化控制。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（3）假如患者）假如患者控制不力控制不力、配合欠佳：继、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可续吸烟及不能控制饮食和体重，可加大加大阿托伐他汀剂量阿托伐他汀剂量至至40mg/日，降日，降LDL C接近接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变血，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。）。也可合用氯吡格雷也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。几个月。“魔高一尺、道高一丈”“魔高一尺、道高一丈”（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病 （4）使）使血压血压（130/80mm
6、Hg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血血脂脂达标的同时，达标的同时，指导改善指导改善生活方式生活方式，使，使体重体重减轻减轻（体重指数（体重指数BMI 25.0 kg/(m)2，并与药，并与药物配合全面达标。物配合全面达标。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（5）替米沙坦（）替米沙坦（ARB）与氨氯地平）与氨氯地平（长效（长效CCB）以及比索洛尔（长效）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，阻滞剂）联用，最佳配伍最佳配伍之一，既降血之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管
7、室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。事件降低。合理配伍疗效协同，副作用抵消，合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。即一药多效，提高治疗效率。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（6）若病变进展，心绞痛不稳定或突发）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊急诊/择期的冠脉血运重建：择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对对ACS获益最大获益最大。（7）有针对性地、灵活使用有肯定证据）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原个性化原则则，科学决策，合理
8、用药。，科学决策，合理用药。5、冠心病的防治策略冠心病的防治策略 及其合理用药原则及其合理用药原则 （1）科学选用大量）科学选用大量循证医学循证医学证实的有效证实的有效疗法及药物，疗法及药物，权威性指南权威性指南（如（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持持正确的防治策略正确的防治策略。（2）长期落实）长期落实A、B、C、D、E：A：阿司匹林和：阿司匹林和/或氯吡格雷；或氯吡格雷；ACEI/ARB类类药物；药物；（低分子）肝素（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。抗凝（不稳定时）。B:Beta阻滞剂阻滞剂
9、使心率达标，使心率达标，血压血压控制至理想控制至理想水平。水平。C：他汀类调脂药物：他汀类调脂药物使使LDL-C降至较低水平，降至较低水平，彻底彻底戒烟戒烟。D：控制糖尿病：控制糖尿病，合理，合理膳食膳食。E：健康教育和继续教育：健康教育和继续教育，有氧性的适量体，有氧性的适量体力力运动运动。（3）ST抬高型抬高型AMI，尽快（，尽快（12小时内）小时内）行再灌注（急诊行再灌注（急诊PCI或溶栓）。或溶栓）。（4）非非ST抬高型抬高型AMI或或不稳定心绞痛不稳定心绞痛，强化的“强化的“四抗疗法四抗疗法”：”：抗凝抗凝（低分子肝（低分子肝素）、素）、抗血小板抗血小板（阿司匹林和（阿司匹林和/或氯
10、吡格或氯吡格雷）、雷）、抗缺血抗缺血（硝酸酯类、（硝酸酯类、Beta阻滞剂阻滞剂及钙拮抗剂），及及钙拮抗剂），及抗危险因素抗危险因素（调脂、（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊急诊或亚急诊行行PCI等再灌注疗法。等再灌注疗法。（5）治疗决策中要评估治疗决策中要评估：效益效益/风险和效益风险和效益/价格，少担风险多价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。获益，少花钱多“办事”。（6）科学）科学合理评价冠心病疗效合理评价冠心病疗效。（7）在循证指南指导下，）在循证指南指导下，特别注意特别注意个性化原则，个性
11、化原则，正确方向与具体用药相正确方向与具体用药相结合。结合。总之总之，强调：强调：（1）目标防治：目标防治：防治各种心血管事件防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量延长生存及提高生活质量。（2）危险分层：危险分层：诊疗中分层评估诊疗中分层评估，对于对于越危险的患者越危险的患者，越应强化治疗越应强化治疗，并且越并且越应严格达标应严格达标。（3）综合防治：综合防治：探讨预防探讨预防、治疗治疗、保健保健、康复一条龙的模式康复一条龙的模式，将科学指南转化为将科学指南转化为合理医疗实践合理医疗实践！冠心病全面治疗理念：冠心病全面治疗理念：病因治疗：治本：病因治疗：治本：循证医学，控制危险因循证医学，
12、控制危险因素，改善预后（硬终点）素，改善预后（硬终点）对症治疗：治标：对症治疗：治标：功能症状学，缓减症状，功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点）改善生活质量（软终点）病理生理治疗：标本皆治：病理生理治疗：标本皆治：缓减动脉硬化缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）的进程，稳定斑块（中间终点）冠心病全面治疗理念：冠心病全面治疗理念：-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量 积极处理危险因素、去除诱因积极
13、处理危险因素、去除诱因 冠心病全面治疗理念冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学功能性心脏症状学治疗治疗 胸痹胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/31/3左右左右 某些中药某些中药缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCTRCT证据！证据！高效防治冠心病的根本重在高效防治冠心病的根本重在转变观念转变观念、模式创新模式创新 大预防：大预防：重视慢性大病的防治重视慢性大病的防治，不断探，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。大健康
14、：大健康：一、疾病人群的康复；一、疾病人群的康复；二、二、最重要的是最重要的是“三高”人群的健康；“三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。三、提高全民族健康水平。大血管：大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性样硬化：系统性、全身性、联动性 药物治疗药物治疗 PCI CABG CHD防治层次防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防二级预防 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（AS）病程的病程的 三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费 1）危险因素阶段：危险因素阶段：三高三高、吸烟吸烟、肥胖肥胖、不活动：不活动：一级预防：药物一级预防：
15、药物+改善生活方式改善生活方式 花费：花费：1 2）疾病阶段：冠心病疾病阶段：冠心病、脑卒中脑卒中、周围周围AS 早诊断早诊断、早治疗早治疗、二级预防二级预防、早期康复早期康复 花费：花费：10 3）并发症阶段：偏瘫并发症阶段：偏瘫、心衰心衰、肾衰肾衰、截肢截肢、猝死猝死 二二、三级预防三级预防、晚期康复晚期康复 花费：花费：100 临床大预防与大康复学：临床大预防与大康复学：控制动脉硬化病控制动脉硬化病“333333”工程：工程：3 3高：高血压、高血脂、高：高血压、高血脂、DMDM 3 3病：心血管病、脑血管病、慢性肾病病：心血管病、脑血管病、慢性肾病CKDCKD 3 3衰：心力衰竭、偏瘫、肾功不全衰：心力衰竭、偏瘫、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋防、治、保、康一盘棋 谢谢
