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凝血功能障碍.ppt

上传人:sc****y 文档编号:118401 上传时间:2023-02-25 格式:PPT 页数:23 大小:103.50KB
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资源描述

1、凝血功能障碍及羊水栓塞的处理 一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产前评估 高危因素 预防措施 凝血功能障碍 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能;维生素K1 10mg,im.qd 血小板低 补充血小板到5-8万 凝血功能异常 补充凝血因子;产前应用抗凝剂;分娩前配成分血;转入有条件的医院分娩 妊娠期可能引起的DIC:子痫前期伴血小板减少(HELLP)胎死宫内 产前出血(胎盘早剥)转入有条件的综合医院分娩;监测凝血功能,积极改善凝血状况(见上项)。产前评估 高危因素 预防措施 羊水栓塞 高龄初产或经产;有引产史(缩宫素或前列腺素);破水后;产程快;前置胎

2、盘等 减少不必要的产程干预;避免在宫缩时人工破膜;严格掌握缩宫素应用指征;防止宫缩过强;防止产程过快。产时评估 临床表现 处理措施 出血量 出血.400ML 持续按摩压迫子宫,应用缩宫素;开通静脉;补充血容量。凝血块 无血块 血常规检查:血小板、血红蛋白、红细胞压积;凝血功能检查:纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物(D二聚体或FDP)、部分凝血活酶时间(APTT)、试管法检测凝血时间。子宫收缩 差 按宫缩乏力处理,在考虑有羊水栓塞可能时,缩宫素应用应缩宫素应用应慎重!慎重!产时评估 临床表现 处理措施 生命体征10分钟记录一次生命体征 休克指数提示的出血量与实际出血量不符合(排除腹腔内出血、宫腔积血

3、或阴道血肿)建立特护记录:1叫:求助产科上级医师、外科或麻醉科或ICU医师,建立深静脉通道,协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告:告知家属,病情危重。3条道:两个“3条道”(1)气道:面罩吸氧4-8L/min,氧饱和度93%。(2)尿道:留置尿管,监测尿量。(3)静脉通道:3条(至少一条深静脉通道)晶体通道,保证容量,先晶体后胶体(3:1)或血;多巴胺维持血压;给药通道。产时评估 临床表现 处理措施 30分钟内尽快实施 在开通静脉通道同时取血进行下列检查:辅助检查:血常规、血型(ABO,Rh)肝肾功能,输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项等;配血;血气分析;血涂片查找

4、羊水成分(下腔静脉血或深静脉血)。4T:迅速按产后出血4大原因逐项排查!5药:5种主要常用药(1)地塞米松20mg iv,或氢化考的松200mg iv;(2)罂粟碱30-90mg iv,小壶滴入后维持,总量不超过300mg/d;或阿托品0.5-1mg小壶内推入;或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100ml iv;或654-2 10-20mg小壶内推入,15-30分钟重复。产时评估 临床表现 处理措施 休克(3)升压药:多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按510ug/kg.min以后调整 iv;(4)纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100ml200ml iv,再根据血气结果调整,24小时重复静点;(5)肝

5、素:10分钟内 早用!25mg50mg(1/41/2支)+低右或盐水100ml iv,30分钟60分钟滴完,1mg/kg46小时重复一次,150200mg/24小时。尿量 120次/分 7心:西地兰0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv(排除容量问题)。以上均可在转诊前处理!产时评估 临床表现 处理措施 阴道出血 血液不凝固 纤维蛋白原1g/L)8 补充凝血因子 250ml新鲜冰冻血浆,可升高纤维蛋白原100mg/L 冷沉淀40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L 血小板动态下降(治疗后应50X109/L)50ml血小板可升高血小板500010000/ml;血红蛋白进行性下降(治疗后应使

6、HCT达30%左右)240ml浓缩红细胞可升高HCT3%,Hb升高10g/L PT或PTT延长 冰冻血浆 国际标准化比值(INR)=凝血酶原时间比值(TPR)1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物;静注维生素K1,30mg;止血芳酸,300mg;止血敏,3g;或氨甲环酸(血速凝、妥塞敏)1g,iv慢注。产时评估 临床表现 处理措施 30分钟再次评估生命体征:血压 心率 呼吸 子宫收缩 出血量 凝血状况(监测凝血时)尿量 神志 极不稳定,迅速恶化 立即行全子宫切除术;腹腔、腹直肌下,皮下放置引流条。注注 意意 在羊水栓塞的处理中,强调在羊水栓塞的处理中,强调“早早”字!

7、字!早期严重休克 是血管舒缩功能的异常导致,单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克,是阻断死亡之路的关键:抗过敏(皮质激素)阻断高凝状态(肝素)容量补充(晶:胶=3:1)维持组织灌注 血管活性药物的应用(多巴胺等)阻断迷走神经反射导致的心跳骤停(阿托品)晚期休克晚期休克 以心源性休克和低血容量性休克为主,以心源性休克和低血容量性休克为主,病情复杂!增加抢救的难度和死亡率。中心静脉压监测指导补液:中心静脉压监测指导补液:利尿剂、血管扩张药物、容量补充。辅以正性肌力药 【多巴胺5-15g/(kg min),洋地黄慎用】纠酸药(碳酸氢钠1mmol/kg,首量)。子宫切除的适宜时机 休克早期:缺血缺氧

8、尚未纠正,病情危急,无法耐受手术的打击。过晚陷入重度休克:主要脏器已受损,术中可发生猝死 DIC诊断标准:诊断标准:有以下两项以上的临床表现:多发性出血倾向;不易用原发病解释的循环衰竭或休克;多发性微血管栓塞的症状;抗凝治疗有效。实验室检查指标实验室检查指标(下列下列3项以上异常)项以上异常)血小板100109/L;血浆纤维蛋白原含量20mg/L,D-二聚体升高或阳性;凝血活酶时间(PT)延长3秒以上 部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10秒以上;周围血破碎红细胞2(血涂片)。监测监测 持续血氧饱和度监测;15分钟测一次脉搏和血压;留置尿管监测每小时尿量;中心静脉压(CVP)监测补液量;同时要动态监测:血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。凝血功能实验室指标 高凝状态高凝状态 消耗性低凝状态消耗性低凝状态 纤溶亢进状态纤溶亢进状态 凝血酶原时间(凝血酶原时间(PT)凝血酶时间(凝血酶时间(TT)活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间(APTT)国际标准化比值(国际标准化比值(INR)纤维蛋白原纤维蛋白原 12分 凝血块1.5g/L 异常:15分钟不凝 高度怀疑DIC 30 分钟不凝集 1.0g/L 二、病例分析 略

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