1、社区精神卫生服务实施方法 社区精神卫生工作培训（二）西 安 未 央 瑞 康 医 院 刘建伍 社区精神卫生工作内容 开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防 精神障碍二级防治 精神障碍三级防治 一级网络 二级网络 三级网络 精神卫生的健康教育和宣传；心理、行为的健康指导；心理咨询；心理危机干预；心理健康促进；发现、登记、建档；只对四种重型精神疾病 治疗服务；双向转诊 康复服务；功能训练 管理服务；分级管理，全程管理 社会服务：精神疾病是公共卫生服务之一！开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防 精神障碍二级防治 精神障碍
2、三级防治 一级网络 二级网络 三级网络 各村卫生室各单位医院 各社区服务中心 卫生局和专科医院 精神疾病的防治不在只是家属的事情了，是社会公共的事情之一 国家基本公共卫生服务项目 九项中含有社区精神卫生项目 对重性精神疾病患者进行登记管理对重性精神疾病患者进行登记管理 在专业机构指导下，对在家居住的重性精神在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导疾病患者进行治疗随访和康复指导 社区精神卫生工作 实施的方法步骤 内容提要 一、网络建设：信息员确定 二、患者信息收集 三、诊断、诊断复核，危险行为评估 四、协助：登记、造册、建档 五、管理：基础管理 六、管理：个案管理中的
3、随访？七、管理：个案管理中的分级管理 八、督导治疗 九、参与社区康复指导和训练 十、参与社区健康教育活动 一、重点：网络建设网络建设 每个中心首先要建立自己的工作支点：一级网络 信息员：村医、个体医、各驻地医院精卫专干 社区精神卫生服务一级网络职责：执行本辖区内社区精神障碍的三级预防工作任务；收集与报告本辖区重性精神疾病患者信息；负责建立本辖区重性精神疾病患者精神疾病的个案管理和分级管理并建立档案；本社区重性精神疾病患者的随访；实施重性精神疾病防治健康教育；参与本社区有关贫困重性精神疾病患者的调查核实。二、患者信息收集 线索调查：1、在社区普查发现（如建立居民档案时）2、患者报告 表1-1 行
4、为异常人员线索调查问题清单 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表1-4重性精神疾病患者出院信息单 3、专业机构：专科医院、出院通知 各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署（表1-3）后，应在患者出院时将（表1-4）每月定期通知本机构所在地的区县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构。4、残联、5、民政、6、公安局 充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。三、诊断复核 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情
5、况填入（表1-2）重性精神疾病线索调查登记表，报未央区精神卫生技术指导中心。未央区精神卫生技术指导中心按照规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则，组织诊断或复核诊断。本区不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。四、登记、造册、建档 分册登记：分册登记：对已经确诊的患者按病种进行对已经确诊的患者按病种进行 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-精神分裂症登记册精神分裂症登记册 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-分裂情感性精神病登记册分裂情感性精神病登记册 未央区草滩社区卫生服务中
6、心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-偏执性精神病登记册偏执性精神病登记册 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-双向情感性精神病登记册双向情感性精神病登记册 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-精神发育迟滞登记册精神发育迟滞登记册 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-癫痫伴发的精神障碍登记册癫痫伴发的精神障碍登记册 未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理-其他精神疾病登记册其他
7、精神疾病登记册 建档（纸质）：填写各种表格建档（纸质）：填写各种表格 个人信息表、个人信息补充表个人信息表、个人信息补充表 居民个人健康档案居民个人健康档案、个案管理服务记录手册个案管理服务记录手册等 建立电子档案：建立电子档案：微机管理。各精神卫生机构应及时将微机管理。各精神卫生机构应及时将出院信息单出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。填写各种表格填写各种表格 1.精神病防治康复登记表 2.精神疾病筛查报告卡 3.危险行为评估 4.个人信息表 5.重性疾患疾病信息登记卡 6.随访记录表 6.重性精神病患者随访服
8、务记录表 7.重性精神疾病患者评估表 8.社区精神疾病信息卡 9.ISP表 10.ISP评估表 11.康复指导记录表 12.康复指导实施记录表 13.年度康复效果评估.附件5西安精神卫生疾病建档登记卡 精神分裂症患者随访表.doc 填写各种表格填写各种表格 表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单 表表1-2 重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表 表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表表1-4 重性精神疾病患者出院信息单重性精神疾病患者出院信息单 表表1-5 重性精神疾病失访重性精神疾病失访(死亡
9、死亡)患者登记表患者登记表 表表1-6 重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表 表表1-7 重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表乡镇个案管理情况季度报表 表表1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书 表表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单重性精神疾病应急医疗处置记录单 表表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表重性精神疾病应急医疗处置季度报表 表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）（卫生行政部门用
10、）表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）（业务部门用）填写各种表格填写各种表格 个案管理服务记录手册个案管理服务记录手册 重性精神疾病患者个案管理服务登记表重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患患 者者 个个 案案 管管 理理 服服 务务 随随 访访 表表 年度个案管理效果评估年度个案管理效果评估 表表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作 基本情况年度报表基本情况年度报表 表表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治
11、疗工作机构及人员情况年度报表及人员情况年度报表 表表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗 年年 度度 进进 度度 报报 表表 表表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病省（自治区、直辖市）重性精神疾病 患者危险行为发生情况年度报表患者危险行为发生情况年度报表 五、管理：基础管理 内容提要：1、危重情况处置 2、分类干预 3、其他要求：服药督导、康复指导、健康教育、心理支持和帮助、体检。4、记录和报告 五、管理：基础管理 1、危重情况处置：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊
12、。2、分类干预：A.病情稳定患者:-基础管理 指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。处理：继续执行原定的治疗方案，3个月时随访。B.病情基本稳定患者：-个案管理 病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。处理：联系主管医生，维持或者调整剂量，3个月时随访。还不好，两周随访；还不好转诊。C.病情不稳定患者:-住院 病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。处理：转诊。随访转诊情况。五、管
13、理：基础管理 3、其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。五、管理：基础管理 4、记录和报告 社区卫生服务中心应按照“服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案“居民个人健康档案”和重性精神疾病重性精神疾病患者个人信息补充
14、表患者个人信息补充表；按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访服务记录表(相关表格参见国家基本公共卫生服务规范)。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5），每月定期上报县级精防机构。基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），上报县级精防机构。六、管理：患者个案管理 个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定
15、阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。只对“病情基本稳定患者”开展个案管理，且个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。患者个案管理将做专题培训 专干的职责：1、社区服务中心专干负责全面收集信息资料并建立、社区服务中心专干负责全面收集信息资料并建立患者健康档案，一人一档。健康档案微机管理。患者健康档案，一人一档。健康档案微机管理。2、社区服务中心专干负责、社区服务中心专干负责陕西省重性精神疾病报陕西省重性精神疾病报告卡告卡及重性精神疾病患者登记册（一式及重性精神疾病患者登记
16、册（一式2份）上份）上报区疾控中心，新发的重性精神疾病患者每月上报报区疾控中心，新发的重性精神疾病患者每月上报一次。一次。3、区疾控中心精神卫生专干负责对本区精神病患者、区疾控中心精神卫生专干负责对本区精神病患者信息资料实行微机管理，按病种整理、汇总、填报信息资料实行微机管理，按病种整理、汇总、填报并及时上报市精神疾病防治办公室，、并及时上报市精神疾病防治办公室，、七、健康档案内容 1、陕西省重性精神疾病报告卡、陕西省重性精神疾病报告卡 2、重性精神疾病患者评估表、重性精神疾病患者评估表 3、精神疾病患者随访信息表、精神疾病患者随访信息表 4、重性精神疾病患者康复指导记录表、重性精神疾病患者康复指导记录表 八、指导治疗？主要是主要是重性精神疾病患者重性精神疾病患者药物维持治疗药物维持治疗 患者的药物维持治疗方案制定和调整由精神科专科医生执行。患者的药物维持治疗方案制定和调整由精神科专科医生执行。药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物或药量。药物或药量。个案管理员要全面掌握患者的病情变化、服药情况和药物不个案管理员要全
