1、病例分享病例分享 病病 史史 患者男性，患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。岁，某医院院长，退居二线。因全面查体于因全面查体于2014年年8月月27日收入我科。日收入我科。既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。病史。1991年行“胆囊切除术”。吸烟饮酒年行“胆囊切除术”。吸烟饮酒45年，烟年，烟15支支/天，酒天，酒250g/次。次。家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病”去家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病”去世，世，2姐及姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。弟均体健。家族中无糖尿病病史。前妻因前妻因“糖尿病糖尿病”去世。去世。体格检查体格检查 脉
2、搏脉搏 72次次/分分 血压血压 100/60mmHg 身高身高 163cm 体重体重 65kg 腰围腰围 95cm BMI 24.46kg/m2 心、肺、腹无阳性体征。心、肺、腹无阳性体征。实验室检查实验室检查 空腹血糖空腹血糖 8.21mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖 15.58mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.6%实验室检查实验室检查 TG 2.71mmol/L TC 4.48mmol/L HDL 0.72mmol/L LDL 2.12mmol/L LP(a)、apoA1、apoB 均正常均正常 尿酸尿酸 188mol/L 三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常三大常规、肝肾功能
3、、凝血功能均正常 0 30 1h 2h 3h GLU(mmol/l)8.12 10.85 16.09 21.81 16.93 CP(ng/l)1.76 2.09 3.81 6.79 5.50 实验室检查实验室检查 馒头餐馒头餐 指尖血糖指尖血糖 时间时间 血糖血糖 mmol/L 时间时间 血糖血糖 mmol/L 早餐前早餐前 7.5 早餐后早餐后2h 14.9 午餐前午餐前 10.4 午餐后午餐后2h 15.7 晚餐前晚餐前 8.9 晚餐后晚餐后2h 12.3 晚睡前晚睡前 16 夜夜3:00 10.1 心电图：正常心电图：正常 胸部胸部CTCT：1 1、双肺散在索条影、双肺散在索条影 2 2
4、、冠状动脉硬化、冠状动脉硬化 头颅核磁：头颅核磁：1.1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2.2.脑萎缩脑萎缩 辅助检查辅助检查 颈部血管超声：未见明显异常颈部血管超声：未见明显异常 心脏彩超：心脏彩超：左房形态稍饱满左房形态稍饱满 腹部腹部B B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双双肾未见明显异常肾未见明显异常 辅助检查辅助检查 诊诊 断断 2 2型糖尿病型糖尿病 代谢综合征代谢
5、综合征 指导糖尿病饮食、运动指导糖尿病饮食、运动 指导戒烟、限酒指导戒烟、限酒 药物治疗：二甲双胍药物治疗：二甲双胍500mg 3/500mg 3/日日 +西格列汀西格列汀100mg 1/100mg 1/日日 治治 疗疗 治疗后治疗后5 5天天 指尖血糖指尖血糖 时间时间 血糖血糖mmol/L 时间时间 血糖血糖mmol/L 早餐前早餐前 6.4 早餐后早餐后2h 9.9 午餐前午餐前 4.5 午餐后午餐后2h 8.3 晚餐前晚餐前 7.2 晚餐后晚餐后2h 6.9 晚睡前晚睡前 7.5 夜夜3:00 5.7 治疗抉择治疗抉择 2型糖尿病患者血糖综合管理理念 以改善患者生活质量为目标以改善患者
6、生活质量为目标 全面评估全面评估 自身状况：身体和工作状态、性格自身状况：身体和工作状态、性格 家庭状况家庭状况 经济状况经济状况 缺陷：眼底；尿微量白蛋白缺陷：眼底；尿微量白蛋白 患者一般情况患者一般情况 老年男性，老年男性，6565岁，半工作状态岁，半工作状态 从事医院行政管理工作多年从事医院行政管理工作多年 性格雷厉风行、说一不二性格雷厉风行、说一不二 前妻因前妻因“糖尿病糖尿病”去世去世 平时比较注意控制饮食平时比较注意控制饮食 每天锻炼每天锻炼1 1-2 2小时，方式以快走为主小时，方式以快走为主 初诊无症状糖尿病，无任何并发症初诊无症状糖尿病，无任何并发症 血压正常，血脂代谢紊乱血
7、压正常，血脂代谢紊乱 患者较强势，有主见患者较强势，有主见 清楚医院运行、医务人员工作状况清楚医院运行、医务人员工作状况 自认为对疾病比较了解自认为对疾病比较了解 自认为对自己的健康管理得比较到位自认为对自己的健康管理得比较到位 沟通难点沟通难点 易形成思维定式，产生误区易形成思维定式，产生误区 2型糖尿病为慢性进展性疾病型糖尿病为慢性进展性疾病 需长期降糖治疗以控制慢性并发症需长期降糖治疗以控制慢性并发症 a概念表征。Adapted from Primary Care,26(4),Ramlo-Halsted BA,Edelman SV,The natural history of type
8、2 diabetes.Implications for clinical practice,771-789,1999,承蒙Elsevier惠允。胰岛素的量胰岛素的量 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖原输出肝糖原输出 餐后血糖餐后血糖 空腹血糖空腹血糖 细胞功能细胞功能 2型糖尿病的进展型糖尿病的进展 葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损 糖尿病诊断糖尿病诊断 显性糖尿病显性糖尿病 47年年 出现微血管并发症出现微血管并发症 出现大血管并发症出现大血管并发症 UKPDS：血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化 新诊断的超重2型糖尿病患者。传统治疗=饮食治疗；UKPDS=UK Pr
9、ospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究 Adapted with permission from UKPDS Group.Lancet 1998;352:854865.单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍 传统治疗(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲双胍(n=181)胰岛素(n=199)3 6 9 0 9 8 7 6 0 随机化后时间（年）随机化后时间（年）平均平均 HbA1c(%)形成理念形成理念 持持 久久 平平 稳稳 愉愉 快快 形成理念形成理念 科学饮食科学饮食 合理运动合理运动 行动在每一天行动在每一天 患者要求患者要求 不用胰
10、岛素，拒绝针剂不用胰岛素，拒绝针剂 方案简单方便方案简单方便 0 30 1h 2h 3h GLU(mmol/l)8.12 10.85 16.09 21.81 16.93 CP(ng/l)1.76 2.09 3.81 6.79 5.50 患者糖代谢特点患者糖代谢特点 馒头餐馒头餐 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.6%延缓病程进展延缓病程进展 细胞保护细胞保护 减少整体心血管风险减少整体心血管风险 初发糖尿病初发糖尿病 细胞受损细胞受损 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 治疗目标治疗目标 考来维仑考来维仑 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素胰岛素 其他药物其他药物=较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获
11、益 单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状 有症状有症状 疾病的进展疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据 图例图例 二甲双胍二甲双胍 GLP-1 受体激动剂受体激动剂 DPP4-抑制剂抑制剂 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 SGLT-2*TZD SU/GLN 若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂 若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗 三药联合治疗三药联合治疗*2013 AACE指南指南 生活方式干
12、预生活方式干预(包括医疗干预减轻体重包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂 TZD*SGLT-2 基础胰岛素基础胰岛素 二甲双胍二甲双胍 或其他或其他 一线药物一线药物 SU/GLN 快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭 若若3个月后个月后 仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗 二甲双胍二甲双胍 或其他或其他 一线药物一线药物 考来维仑考来维仑 糖苷酶抑制糖苷酶抑制 GLP-1 受体激动剂受体激动剂 TZD*SGLT-2 基础胰岛素基础胰岛素 快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭 DPP4-抑制剂抑制剂 SU/GLN 两药联合治疗两药联合治疗 三药联合治疗三药联合治疗 或或 加药
13、或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗=谨慎使用 DPPDPP-4 4抑制剂抑制剂 vs vs 磺脲类：优势与劣势磺脲类：优势与劣势 Ahrn B.Curr Diab Rep.2011 Apr;11(2):83-90.SUs的优势的优势 良好的血糖控制 长期的临床使用经验 对微血管的作用 DPP-4抑制剂的优势抑制剂的优势 生理性的 良好的血糖控制 低血糖风险低 不增加体重 改善心血管风险 便于应用 SUs的劣势的劣势 非生理性的 低血糖风险高 体重增加 继发失效 增加心血管风险(?)DPP-4抑制剂的劣势抑制剂的劣势 临床使用经验5年 治疗费用 汇总分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物
14、 西格列汀 磺脲类药物 累计暴露（患者年）1269 1274 主要心血管不良事件（n）0 11 发生率（每100患者年）0 0.9 校正后的发生率比校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀 磺脲类药物 累计暴露（患者年）1269 1277 心血管死亡（n）0 5 发生率（每100患者年）0 0.4 校正后的发生率比校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入1
15、4611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示：Engel SS,et al.Cardiovasc Diabetol.2013;12:3.一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：25项研究 DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似 不增加体重，低血糖发生风险低 一项meta分析，纳入了1950-2010年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究（n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低 Phung OJ,
16、JAMA.2010 Apr 14;303(14):1410-8 所有药物所有药物 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 TZDs AGIs DPP-4抑制剂抑制剂 GLP-1类似物类似物 HbA1c变化（变化（%）HbA1c达标达标 体重变化（体重变化（kg）总体低血糖总体低血糖 西格列汀促进恢复胰岛形态结构西格列汀促进恢复胰岛形态结构 动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用 James Mu,European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.糖尿病对照组 胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色 非糖尿病对照组 西格列汀治疗组 格列吡嗪治疗组 西格列汀西格列汀在在2型糖尿病患者型糖尿病患者 血糖综合管理中的优势血糖综合管理中的优势 降糖疗效与现有药物相似降糖疗效与现有药物相似 低血糖发生风险低低血糖发生风险低 不引起体重增加不引起体重增加 可能改善疾病进展可能改善疾病进展 一天一片，服用方便一
