1、第十三章第十三章 利尿药利尿药（Diuretics）西安医学院西安医学院 药理学与毒理学教研室药理学与毒理学教研室 选择性作用于选择性作用于肾脏肾脏，增加，增加水水和和电解质电解质的排的排泄，使尿量增加的药物。泄，使尿量增加的药物。主要用于各种原因引起的主要用于各种原因引起的水肿，水肿，也可用于也可用于某些某些非水肿性疾病非水肿性疾病，如高血压、肾结石、，如高血压、肾结石、高钙血症等。高钙血症等。利利 尿尿 药药（Diuretics）一、利尿药作用的生理学基础 尿液的生成：尿液的生成：肾小球的肾小球的滤过滤过 肾小管和集合管的肾小管和集合管的重吸收重吸收 肾小管和集合管的肾小管和集合管的分泌分
2、泌 肾单位结构示意图肾单位结构示意图 髓袢髓袢 Na+2Cl-K+H2O Na+Mg2+Ca2+NaCl NaCl NaHCO3 K+H+NaCl Ca2+H2O 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质 一一.利尿药作用的生理学基础：利尿药作用的生理学基础：尿生成环节和利尿药尿生成环节和利尿药 作用部位作用部位 (一一)肾小球滤过肾小球滤过 除血细胞和蛋白质以外除血细胞和蛋白质以外-原尿原尿180L180L，终尿，终尿1 1-2L 2L 1.1.肾血流量肾血流量 2.2.有效滤过压有效滤过压 强心苷强心苷 心肌收缩力心肌收缩力 多巴胺多巴胺 原尿原尿 ，但因有球，
3、但因有球-管平衡调节管平衡调节 机制，终尿量增加不明显。机制，终尿量增加不明显。肾血管扩张肾血管扩张 肾血流量和肾小球滤过率肾血流量和肾小球滤过率（二）肾小管重吸收及分泌（二）肾小管重吸收及分泌 1.1.近曲小管：近曲小管：尿液尿液 间质间质-血液血液 乙酰唑胺乙酰唑胺 NaNa+重吸收重吸收606070%70%，方式：，方式：NaNa+HH+交换子（交换子（1 1：1 1）H H+HCO+HCO3 3 HH2 2COCO3 3HH2 2O+COO+CO2 2 碳酸酐酶（碳酸酐酶（CACA）H H+的来源的来源:H:H2 2COCO3 3HH+HCO+HCO3 3-乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶乙酰唑
4、胺：抑制碳酸酐酶 影响影响NaNa+H H+交换，交换，作用于近曲小管，作用弱作用于近曲小管，作用弱 2.髓袢降支细段：髓袢降支细段：只重吸收水只重吸收水-高渗高渗 髓袢髓袢 Na+2Cl-K+H2O Na+Mg2+Ca2+NaCl NaCl NaHCO3 K+H+NaCl Ca2+H2O 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质 尿尿 液液 间质间质-血液血液 再循环再循环 3 3 2 2 3.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：重吸收重吸收NaNa+35%35%，重吸收方式：，重吸收方式：NaNa+-K K+-2Cl2Cl-共同转运子共同转运子 高效能利尿药高效能利尿药
5、 Na+重吸收重吸收35%，不吸收水。，不吸收水。由由 Na+-K+/2Cl-共同转运子驱动共同转运子驱动 Na+和和 2Cl-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 K+通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动Mg2+与与 Ca2+重吸收重吸收 尿液的稀释：尿液的稀释：髓袢升支粗段对水不通透，随着髓袢升支粗段对水不通透，随着NaClNaCl的重吸收，小管液被稀释。的重吸收，小管液被稀释。尿液的浓缩：尿液的浓缩：重吸收的重吸收的NaClNaCl转运至髓质间质，形转运至髓质间质，形成高渗状态，尿液流经集合管成高渗状态，尿液流经集合管+抗利尿
6、激素抗利尿激素-大大量水重吸收小管液被浓缩。量水重吸收小管液被浓缩。高效利尿药：高效利尿药：抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaClNaCl重吸收，影重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量近似于等渗的响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量近似于等渗的尿液尿液-强大利尿作用。强大利尿作用。对水不通透，对尿液的浓缩和稀释都有对水不通透，对尿液的浓缩和稀释都有 重要意义！重要意义！肾单位结构示意图肾单位结构示意图 髓袢髓袢 Na+2Cl-K+H2O Na+Mg2+Ca2+NaCl NaCl NaHCO3 K+H+NaCl Ca2+H2O 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质
7、 4.远曲小管远曲小管 远曲小管近端：远曲小管近端：经经NaNa+-ClCl-共同转运，重吸收共同转运，重吸收10%NaCl10%NaCl，不通透水，小管液继续被稀释。不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：中效利尿药：在此抑制在此抑制NaClNaCl重吸收，仅影响稀释功能重吸收，仅影响稀释功能 中效能利尿药中效能利尿药 小管液小管液 组织间液及血液组织间液及血液 远曲小管近段远曲小管近段 ATP Na+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+肾单位结构示意图肾单位结构示意图 髓袢髓袢 Na+2Cl-K+H2O Na+Mg2+Ca2+NaCl NaCl NaHCO3 K+H+NaCl Ca
8、2+H2O 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质 5.集合管集合管 重吸收重吸收NaCl 2NaCl 2-5%5%；重吸收方式；重吸收方式:K K+-NaNa+(醛固酮调节醛固酮调节)低效利尿药：低效利尿药：抑制抑制K K+-NaNa+交换，排钠保钾、利尿。交换，排钠保钾、利尿。远曲小管末端集合管远曲小管末端集合管 K+Na+ATP Na+K+主细胞主细胞 小管液小管液 组织间液组织间液 醛固酮醛固酮 螺内酯螺内酯-肾单位结构示意图肾单位结构示意图 髓袢髓袢 Na+2Cl-K+H2O Na+Mg2+Ca2+NaCl NaCl NaHCO3 K+H+NaCl Ca
9、2+H2O 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质 据其作用部位和效能分为三类：据其作用部位和效能分为三类：1.1.高效能利尿药（高效能利尿药（high efficacy diureticshigh efficacy diuretics）主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等 2.2.中效能利尿药（中效能利尿药（moderate efficacy diureticsmoderate efficacy diuretics）主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪等主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪等 3.3.低效能利尿药（低效能利尿药（low
10、 efficacy diureticslow efficacy diuretics）主要作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯等主要作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯等 常用利尿药的分类及代表药常用利尿药的分类及代表药 二、常用的利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 又称为袢利尿药又称为袢利尿药 (loop diuretics)(loop diuretics)呋塞米呋塞米(furosemide),(furosemide),又称速尿又称速尿 布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(etcrynic acid)(etcrynic acid)呋塞米呋塞
11、米(furosemide)【药理作用药理作用】利尿作用：利尿作用：抑制抑制NaNa+-K K+-2Cl2Cl-共转运子，抑制髓袢升支粗共转运子，抑制髓袢升支粗段对段对NaClNaCl的重吸收。的重吸收。特点：特点：作用强、快、短；作用强、快、短；既降低肾脏对尿液的稀释功既降低肾脏对尿液的稀释功能，也降低浓缩功能；能，也降低浓缩功能；NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+、HCOHCO3 3-排出均增加。排出均增加。扩血管作用扩血管作用 【临床应用临床应用】1.左心衰伴急性肺水肿左心衰伴急性肺水肿(acute pulmonary edema)：首选，首选，iv.20
12、-40mg 扩张容量血管扩张容量血管前负荷前负荷 利尿利尿血容量血容量前负荷前负荷左心衰引起的肺水肿。左心衰引起的肺水肿。心、肝、肾等病变引起的各类水肿；心、肝、肾等病变引起的各类水肿；利尿作用强大，不作首选。利尿作用强大，不作首选。2.2.其它严重水肿（其它严重水肿（severe edemasevere edema）【临床应用临床应用】其他利尿药无效的其他利尿药无效的 严重水肿病人严重水肿病人 3.急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failure）【临床应用临床应用】扩张肾血管扩张肾血管增加血流量；增加血流量；利尿利尿冲洗肾小管冲洗肾小管,防止坏死防止坏死;但不延缓肾衰
13、病程但不延缓肾衰病程 4.4.高钙血症（高钙血症（hypercalcemiahypercalcemia）【临床应用临床应用】抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,血钙。血钙。危象：危象：iv.iv.4040-80mg80mg。5.5.加速排毒加速排毒 强迫利尿排毒强迫利尿排毒 (24h(24h5L)5L)；巴必妥巴必妥类、类、水杨酸水杨酸类、氟化物类、氟化物等等中毒。中毒。1.水电解质平衡失调水电解质平衡失调（Water and electrolyte imbalance）【不良反应不良反应】过度利尿时出现过度利尿时出现 五低：低血容量五低：低血容量 低血低血K K+低血低血NaNa+低氯
14、性碱中毒低氯性碱中毒 低血低血MgMg2+2+2 2.耳毒性耳毒性（OtotoxicityOtotoxicity）眩晕眩晕、耳鸣耳鸣、听力听力、暂时性耳聋暂时性耳聋。剂量依赖性剂量依赖性。【不良反应不良反应】内耳淋巴液电解质成份改内耳淋巴液电解质成份改 变致耳蜗毛细胞损伤变致耳蜗毛细胞损伤 用药禁忌用药禁忌 机机 制制 3 3.高尿酸血症高尿酸血症（HyperuricemiaHyperuricemia）4.4.其他其他 胃肠反应：胃肠反应：恶心、呕吐、大剂量胃肠出血。恶心、呕吐、大剂量胃肠出血。血液系统：血液系统：WBCWBC，PLTPLT 过敏反应：过敏反应：皮疹、嗜酸性粒细胞皮疹、嗜酸性粒
15、细胞 【不良反应不良反应】目前目前最强最强利尿药，效能高，效价强度大。利尿药，效能高，效价强度大。呋塞米代用品呋塞米代用品 用于顽固性水肿及呋塞米无效者。用于顽固性水肿及呋塞米无效者。耳毒性极小。耳毒性极小。布美他尼布美他尼(bumetanide,(bumetanide,丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）利尿酸）耳毒性发生率较高，可引起永久性耳聋。少用。耳毒性发生率较高，可引起永久性耳聋。少用。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 噻嗪类噻嗪类(thiazides)(thiazides)：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)(hyd
16、rochlorothiazide)口服口服利尿药，应用广泛；利尿药，应用广泛；效能相同，效价不同，效价强度比较：效能相同，效价不同，效价强度比较：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊甲噻嗪环戊甲噻嗪(最强最强)。氢氯噻嗪氢氯噻嗪【药理作用药理作用】利尿作用：利尿作用：抑制远曲小管抑制远曲小管近端近端NaNa+-ClCl-共同转子；共同转子；特点：特点：作用温和、持久作用温和、持久 只影响尿液的稀释过程只影响尿液的稀释过程 NaNa+、K K+、ClCl-排出排出 CaCa2+2+排出减少排出减少 降压作用降压作用 抗利尿作用抗利尿作用 远曲小管近段远曲小管近段 ATP Na+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+【临床应用临床应用】水肿水肿:心性水肿：慢性心衰主要治疗药物之一。心性水肿：慢性心衰主要治疗药物之一。肾性水肿：肾性水肿：肝硬化腹水：宜与螺内酯合用。肝硬化腹水：宜与螺内酯合用。高血压病高血压病 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；高尿钙伴肾结石：高尿钙伴肾结石：促进促进CaCa2+2+的重吸收，减少的重吸收，
