1、第二十五章第二十五章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药（diuretics and osmotic diuretics）教学目的与要求教学目的与要求 熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药药 掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、用途、不良反应。用途、不良反应。熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。第一节第一节 利尿药利尿药 是一类选择性作用于肾脏是一类选择性作用于肾脏，增加增加水和电解质的排泄水和电解质的排泄，从而使尿量增多从而使尿量增多的药物的药物。临床主要用于治疗各种原因临床主要用于治
2、疗各种原因引起的水肿引起的水肿。一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液中除（一）肾小球：滤过，生成原尿（血液中除蛋白质及细胞成分）。蛋白质及细胞成分）。（二二）肾小管和集合管：是肾小管和集合管：是利尿药作用的部利尿药作用的部位位。1、近曲小管：原尿约近曲小管：原尿约2/3的的Na+在此重吸在此重吸收收（Na+通道通道、H+-Na+交换交换、钠泵钠泵）。是乙酰唑胺的作用部位是乙酰唑胺的作用部位。2、髓袢升支粗段髓质及皮质部：原尿约髓袢升支粗段髓质及皮质部：原尿约1/3的的Na+在此重吸收在此重吸收（不伴水的重吸收不伴水的重吸收），是是高
3、效能高效能利尿药的作用部位利尿药的作用部位。3、远曲小管及集合管：原尿约远曲小管及集合管：原尿约1/10的的Na+在远曲小管初段由在远曲小管初段由Na+-Cl-转运体转运体介导重吸介导重吸收收，是噻嗪类利尿药的作用部位是噻嗪类利尿药的作用部位。远曲小管远曲小管后段及集合管重吸收原尿约后段及集合管重吸收原尿约1/20的的Na+（Na+-K+交换交换），是低是低效能效能利尿药的作用利尿药的作用部位部位。机制：机制：K+-Na+-2Cl-转运体转运体将将K+，Na+，2Cl-转入细胞内转入细胞内，其中其中Na+（由由Na+-K+-ATP酶酶）、Cl-（经经Cl-通道通道）进一步转运至细胞间液进一步转
4、运至细胞间液，K+则则经经K+通道返回小管腔使其呈正电位通道返回小管腔使其呈正电位，从而驱动从而驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收。二、常用利尿药二、常用利尿药 按效能和作用部位分为三类：按效能和作用部位分为三类：1.高效能利尿药高效能利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部和皮质部，排钠量占肾小球滤过钠量的排钠量占肾小球滤过钠量的23%，如呋塞米等如呋塞米等。2.中效能利尿药中效能利尿药 主要作用于远曲小管初段主要作用于远曲小管初段（皮质皮质部部），排钠量占肾小球滤过钠量的排钠量占肾小球滤过钠量的8%，如噻嗪如噻嗪类等类等。3.低效能利尿药低效能利尿药 主要作
5、用于远曲小管后段和集合主要作用于远曲小管后段和集合管管，排钠量占肾小球滤过钠量的排钠量占肾小球滤过钠量的5%以下以下，如螺如螺内酯内酯、氨苯蝶啶等氨苯蝶啶等。（一）高效利尿药（一）高效利尿药 药理药理 1、利尿、利尿 可逆结合可逆结合K+-Na+-2Cl-转运体转运体的的Cl-结合结合部位，排出大量近似于等渗尿液及部位，排出大量近似于等渗尿液及K+，Na+，Cl-，同时，同时，Ca2+、H+、Mg2+排排泄增加。泄增加。远曲小管及集合管部位由于远曲小管及集合管部位由于Na+，促使，促使Na+-K+交换，排交换，排K+。排。排Cl-排排Na+（一）高效利尿药（一）高效利尿药 2、扩血管：扩血管：
6、1）扩肾血管增加肾血流量扩肾血管增加肾血流量，可能与可能与增加增加PGs合成抑制其分解有关合成抑制其分解有关。2）扩容量血管扩容量血管，前负荷前负荷（发生于发生于利尿之前利尿之前），降低肺毛细血管通透降低肺毛细血管通透性性，利于急性左心衰肺水肿治疗利于急性左心衰肺水肿治疗。（一）高效利尿药（一）高效利尿药 临床应用临床应用 1、重度水肿：心、肝、肾疾病引起且其它药、重度水肿：心、肝、肾疾病引起且其它药无效者。无效者。2、急性肺、脑水肿。、急性肺、脑水肿。3、急慢性肾衰。、急慢性肾衰。4、毒物、药物中毒。、毒物、药物中毒。5、高钙血症、高钾血症。、高钙血症、高钾血症。6、急进型高血压、高血压危象
7、、急进型高血压、高血压危象（一）高效利尿药（一）高效利尿药 不良反应不良反应 1、水、电解质紊乱。、水、电解质紊乱。2、耳毒性。、耳毒性。3、高尿酸血症（重吸收增加所致）。、高尿酸血症（重吸收增加所致）。4、口服出现、口服出现胃肠道反应。胃肠道反应。5、过敏反应。、过敏反应。用药护理要点用药护理要点 见教材见教材（二）中效利尿药（二）中效利尿药 药理药理 1、利尿利尿 抑制远曲小管初段抑制远曲小管初段Na+-Cl-转运体转运体，排排Na+，Cl-。Na+-K+交换交换，排排K+。2、抗利尿抗利尿 排排Na+使血浆渗透压降低而减轻渴感使血浆渗透压降低而减轻渴感，饮饮水减少；另外水减少；另外，抑制
8、抑制PDE，远曲小管及集合管远曲小管及集合管cAMP，从而对水的通透性从而对水的通透性，水重吸收增水重吸收增加加，排水排水。3、降血压降血压。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 临床应用临床应用 1、轻、中度水肿。、轻、中度水肿。2、尿崩症。、尿崩症。3、高血压。、高血压。4、肾（钙盐）结石。、肾（钙盐）结石。（二）中效利尿药二）中效利尿药 不良反应不良反应 1、水、电解质紊乱。、水、电解质紊乱。2、高尿酸及血中、高尿酸及血中BUN。高血糖、高血脂。高血糖、高血脂。3、口服出现、口服出现胃肠道反应。胃肠道反应。4、过敏反应。、过敏反应。用药护理要点用药护理要点 见教材见教材（三）低效利尿药（三）
9、低效利尿药 1、螺内酯、螺内酯 结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固酮受体，抑制酮受体，抑制Na+-K+交换，排交换，排Na+保保K+，发挥作用依赖于醛固酮存在。发挥作用依赖于醛固酮存在。最适合肝硬最适合肝硬化腹水、肾病综合症及心衰水肿化腹水、肾病综合症及心衰水肿。2、氨苯蝶啶、阿米洛利、氨苯蝶啶、阿米洛利 排排Na+（阻滞远曲小管后段及集合管（阻滞远曲小管后段及集合管Na+通道，减少通道，减少Na+重吸收）增加，重吸收）增加，K+向向管腔分泌管腔分泌，排，排H+、Mg2+、Ca2+。第二节第二节 脱水药脱水药 脱水药又称渗透性利尿药脱水药又称渗透性利尿药，常常用药
10、有甘露醇用药有甘露醇、山梨醇山梨醇、高渗葡萄高渗葡萄糖等糖等。该类药应具备如下特点：该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易不易被肾小管重吸收被肾小管重吸收。第二节第二节 脱水药脱水药 甘露醇甘露醇 Mannitol 临床主要用临床主要用20%的高渗溶液的高渗溶液。药理药理 1、脱水作用脱水作用：口服吸收极少：口服吸收极少，产生渗透性腹泻；静脉注射产生渗透性腹泻；静脉注射后提高了血浆渗透压后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用组织脱水作用，可降低颅内压
11、和眼内压；可降低颅内压和眼内压；2、利尿作用利尿作用：静脉注射后使循环血容量及肾小球滤过率增：静脉注射后使循环血容量及肾小球滤过率增加加，并减少对并减少对NaCl和水的重吸收和水的重吸收。同时还能扩张肾血管同时还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量增加肾髓质血流量，使髓质间液使髓质间液Na+和尿素易随血流移走和尿素易随血流移走，降低髓质高渗区的渗透压而利尿降低髓质高渗区的渗透压而利尿。第二节第二节 脱水药脱水药 临床应用临床应用 1、用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼急性发作或术前降眼压。眼急性发作或术前降眼压。2、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾
12、衰早、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。3、促进毒物排泄（口服、静注）。、促进毒物排泄（口服、静注）。不良反应及应用注意不良反应及应用注意 见教材见教材 第二节第二节 脱水药脱水药 山梨醇山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体是甘露醇的同分异构体。作用相作用相似于甘露醇似于甘露醇，但较弱但较弱。价格便宜故常价格便宜故常被选用被选用。葡萄糖葡萄糖 Glucose 临床常用的是临床常用的是50%高渗溶液高渗溶液，由于易被代谢由于易被代谢，作用弱而不持久作用弱而不持久。主主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用一般与甘露醇合用。思考题思考题 1、利尿药及脱水药的分类及各类的代、利尿药及脱水药的分类及各类的代表药是什么？表药是什么？2、比较速尿、氢氯噻嗪的作用、应用、比较速尿、氢氯噻嗪的作用、应用及不良反应。及不良反应。3、急性肺水肿用呋塞米治疗时，应如、急性肺水肿用呋塞米治疗时，应如何使用？何使用？
