1、第三十三章第三十三章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 Diuretics&Dehydrant Agents 掌握掌握 利尿药的分类及代表药物。利尿药的分类及代表药物。呋塞米、氢氯噻嗪呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及机制、临床的药理作用及机制、临床应用、不良反应。应用、不良反应。甘露醇的作用特点。甘露醇的作用特点。了解了解 尿液形成过程尿液形成过程 非代表药物非代表药物 利利 尿尿 药药 利尿药利尿药(diuretics)是一类直接作用于是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出，增加尿肾脏、能促进电解质及水排出，增加尿量、消除水肿的一类药物。量、消除水肿的一类药物。尿液的生成过程尿液的生成过程 利尿
2、药作用部位及分类利尿药作用部位及分类 常用利尿药的药理常用利尿药的药理 呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 螺内酯螺内酯 血液血液 肾小球滤过肾小球滤过 原尿原尿(180L/d)(180L/d)肾小管、集合管重吸收、分泌肾小管、集合管重吸收、分泌 终尿终尿(1(12L/d)2L/d)肾脏生理肾脏生理 球管平衡 肾小球的滤过肾小管再吸收肾小球的滤过肾小管再吸收 原尿量原尿量 终尿量终尿量 尿生成尿生成 近曲小管近曲小管 近曲小管近曲小管 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段 远曲小管近端远曲小管近端 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl
3、-Na+H2O 3 1 Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH 2 3+醛固酮醛固酮 H2O+ADH H+K+皮质部皮质部 髓质部髓质部 肾小球肾小球 髓袢髓袢 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 集合管集合管 利尿药的分类及作用部位利尿药的分类及作用部位 高效利尿药高效利尿药：髓袢升枝粗段：髓袢升枝粗段 （呋塞米）（呋塞米）中效利尿药中效利尿药：远曲小管前部：远曲小管前部 （氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）低效利尿药低效利尿药：远曲小管后部和集合管：远曲小管后部和集合管 近曲小管近曲小管 （螺内酯、乙酰唑胺（螺内酯、乙酰唑胺）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，产生
4、强大利尿作用。产生强大利尿作用。常用利尿药常用利尿药 高效能利尿药高效能利尿药-袢利尿药袢利尿药 特点 利尿作用迅速而强大利尿作用迅速而强大 代表药：呋塞米代表药：呋塞米(furosemide,速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)COOHH2NO2SNHCH2ClO呋塞米呋塞米(furosemide,速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)袢利尿药袢利尿药 吸收吸收:口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,11.5h达高峰,维持6-8h。静注静注2 2-5min5min起效。起效。30min30min达高峰达高峰,维持维持4 4-6h,6h,半衰期1h。消除消除:多数原型肾排(经近曲小管分
5、泌经近曲小管分泌)呋塞米呋塞米【体内过程体内过程】袢升支粗段，袢升支粗段，抑制管腔膜上的抑制管腔膜上的Na+-K+-2Cl共共转运子转运子肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能尿量排出尿量排出 排出大量等渗尿。呋塞米呋塞米 机理机理 利尿作用利尿作用【药理作用药理作用】呋塞米药理作用呋塞米药理作用 扩张血管作用扩张血管作用 1.扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。量。2.扩张肺静脉，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肺静脉，降低左室充盈压，减轻肺淤血。机理机理 可能与促进前列腺素可能与促进前列腺素E合成，抑制合成，抑制其分解有关。其分解有关。1.1.急性肺水
6、肿急性肺水肿(首选首选 ):):急性左心衰引起 【临床应用临床应用】呋塞米呋塞米 扩张肺血管；通过利尿，血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。心性水肿：心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能充血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血静脉系统淤血回回心血量心血量水肿；（首先出现于下垂部位）水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；水钠潴留；营养不良营养不良血浆蛋白合成血浆蛋白合成血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水肿（多水肿（多以腹水为显著）；以腹水为显著）；肾性水肿：肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功
7、能衰竭：蛋白尿肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压水肿；水肿；(首先出现于眼睑部及面部）首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人，对一般水肿病人，不宜常规使用不宜常规使用。呋塞米临床应用呋塞米临床应用 2.水肿性疾病水肿性疾病:其他利尿药无效的严重水肿病人其他利尿药无效的严重水肿病人 巴必妥巴必妥,水杨酸中毒水杨酸中毒,强迫利尿排毒。强迫利尿排毒。呋塞米临床应用呋塞米临床应用 4.4.防治急性肾衰防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧。5.5.高钙血症、高钾血症高钙血症、高钾血症 6.6.排毒排毒(结合输液结合输液)3.高血压高血压 1.水电解质紊
8、乱:低血容量低血容量,低血低血NaNa+,低血低血K K+,低血低血CaCa2+2+,低血镁低血镁,低血氯性碱中毒。低血氯性碱中毒。2.耳毒性耳毒性:大量静脉注射时易发生大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解与内耳淋巴电解 质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。忌与氨基甙类抗生素合用。呋塞米呋塞米【不良反应不良反应】3.其它 高尿酸血症；高尿酸血症；恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血等 主要作用于远曲小管起始部，利尿效能中等。主要作用于远曲小管起始部，利尿效能中等。中效利尿药中效利尿药 代表药：噻嗪类口服利尿药代表药：噻嗪类口服利尿药
9、-氢氯噻嗪氢氯噻嗪 特点 利尿作用较温和、持久利尿作用较温和、持久 1.利尿作用:温和持久,有Na+,Cl-,K+,HCO3-排出。【药理作用药理作用】中效能利尿药中效能利尿药 机理机理 抑制远曲小管起始部远曲小管起始部Na+-Cl共转运子，NaCl的重吸收 肾稀释功能。抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内远曲小管和集合管内cAMPcAMP水通透性水通透性水吸收水吸收 排排NaNa+降低血钠浓度降低血钠浓度血浆渗透压血浆渗透压尿尿崩症患者口渴感崩症患者口渴感饮水、尿量饮水、尿量。中效能利尿药中效能利尿药 2.2.抗利尿作用抗利尿作用:尿崩症尿量减少尿崩症尿量减少50%50%。机制机制
10、 3.3.降压作用降压作用:早期：利尿早期：利尿血量血量 后期：后期：利尿利尿排排NaNa+Na Na+Ca Ca 2+2+扩血管扩血管 1.1.各种水肿各种水肿:用于各种原因引起的水肿用于各种原因引起的水肿.1 1）轻，中度心脏性水肿疗效较好）轻，中度心脏性水肿疗效较好:注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起 强心苷中毒。2 2）肾性水肿：）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，中效能利尿药中效能利尿药【临床应用临床应用】治疗高血压病的基础药物之一，多与其它治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。
11、少不良反应。中效能利尿药中效能利尿药 对肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症有效。对肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症有效。2.2.尿崩症尿崩症 3.3.高血压高血压 4.肾结石：肾结石：减少尿减少尿Ca2+，预防结石，预防结石 中效能利尿药中效能利尿药【不良反应不良反应】1.电解质紊乱：低血低血K K+，血血MgMg2+2+，低血，低血NaNa+;注意:(1)心衰时;(2)肝硬化,肾病综合征,高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白 2.代谢性障碍:中效能利尿药中效能利尿药 胃肠道症状,过敏反应,溶血性贫血,血小板减少,光敏性皮炎
12、,急性腮腺炎。4.其它：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸 再吸收诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。3.高尿酸血症：主要作用于远曲小管和集合管，利尿主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱。作用弱。低效能利尿药低效能利尿药 作用弱，作用弱，常与其他利尿药合用。常与其他利尿药合用。保钾利尿药。保钾利尿药。特点 代表药：代表药：螺内酯；氨苯蝶啶螺内酯；氨苯蝶啶 OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯螺内酯(排钠留钾排钠留钾)醛固酮醛固酮 低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯（螺内酯（amtisterone,安体舒通安体舒通,antisterone）4.副作用：高血
13、钾 螺内酯螺内酯 2.作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,又称留钾利尿药。3.用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。1.人工合成醛固酮对抗剂,弱,慢,久。特点 1.性质似螺内酯而持久,留钾利尿。氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)特点 低效能利尿药低效能利尿药 2.直接作用远曲集合管,抑制K+-Na+交换。3.与中效、强效合用减少排K+。脱水药脱水药 Dehydrant Agents 静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收 在体内几乎不代谢在
14、体内几乎不代谢 特点 1.脱水作用脱水作用:迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移组织间的水分向血浆转移 2.利尿作用利尿作用:组织脱水组织脱水血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸在肾小管中几乎不吸收收原尿渗透压原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收收 抑制髓袢升支再吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压髓质高渗区的渗透压 抑制抑制集合管对水的再吸收。集合管对水的再吸收。脱水药脱水药 甘露醇甘露醇 mannitol（20%高渗液）高渗液）【药理作用药理作用】1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 降低颅内
15、压的首选药降低颅内压的首选药 2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。小管免于坏死。甘露醇甘露醇【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】少，注射过快有一过性头痛，旋晕、视力模糊等。少，注射过快有一过性头痛，旋晕、视力模糊等。思考题思考题 1 1、利尿药根据效能的分类，各类的代表药物、利尿药根据效能的分类，各类的代表药物、作用部位及利尿机制。作用部位及利尿机制。2 2、呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及临床应用。、呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及临床应用。3 3、螺内酯、甘露醇的、螺内酯、甘露醇的 作用特点。作用特点。
