1、 医疗保险管理相关政策解读医疗保险管理相关政策解读 医保处医保处 20132013年年6 6月月1414日日 20132013年年7 7月月1 1日安徽省职工医保异地日安徽省职工医保异地结算相关政策结算相关政策 20132013年年6 6月月1 1日实施新农合放化疗免日实施新农合放化疗免除门槛费政策除门槛费政策 如何减少拒付如何减少拒付 主要内容主要内容 职工医保异地结算：是指合肥市以外职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时结报的职工在我院就医实施即时结报 20132013年省政府民生工程年省政府民生工程 20132013年年7 7月月1 1日正式实施日正式实施 ：开始试点：
2、开始试点 四个地市四个地市:芜湖芜湖 铜陵铜陵 马鞍山马鞍山 六安六安 一、一、安徽省职工医保异地即时结报安徽省职工医保异地即时结报 相关政策相关政策 有下列情形之一的参保人员可申请办理规有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：定范围内的异地就医结算：1 1、异地安置退休人员；、异地安置退休人员；2 2、一年以上长期驻外工作、学习的人员；、一年以上长期驻外工作、学习的人员；3 3、需要转外就医的人员；、需要转外就医的人员；4 4、其他符合异地就医条件的人员、其他符合异地就医条件的人员。异地就医范围异地就医范围 异地就医登记异地就医登记 持全省统一的社会保障卡登记个人信持全省
3、统一的社会保障卡登记个人信息。息。异地就医定点医疗机构收治参保人员异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应时，应认真核实病人身份信息。认真核实病人身份信息。并在并在住院通知单上注明。住院通知单上注明。异地就医结算异地就医结算 异地就医的病人，原则上异地就医的病人，原则上必须在定点医必须在定点医疗机构报销结算。疗机构报销结算。异地就医人员出院时，异地就医定点医异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供疗机构应向其提供安徽省基本医疗保安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单险参保人员异地就医出院结算单、出、出院小结、结算费用明细清单等。院小结、结算费用明细清单等。异地就医转诊异地就医转诊
4、 参保人在异地就医期间，需再次转往参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医疗保险出具的转诊证明，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医经办机构同意，方可转往外地就医。由各由各参保地医疗保险经办机构参保地医疗保险经办机构审核审核 每月每月1010日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。每月每月1515日前，异地就医定点医疗机构对日前，异地就医定点医疗机构对安徽省基本医安徽省基本医疗保
5、险异地就医不合理费用明细表疗保险异地就医不合理费用明细表中的审核结果有异中的审核结果有异议的，直接向议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明参保地经办机构进行解释、说明。请科室注意诊疗“三合理”，控制核减请科室注意诊疗“三合理”，控制核减 异地就医审核异地就医审核 根据省卫生厅根据省卫生厅关于进一步做好恶性肿瘤住关于进一步做好恶性肿瘤住院放化疗新农合补偿工作的通知院放化疗新农合补偿工作的通知（皖农合医（皖农合医【20132013】1717号）规定，号）规定，20132013年年6 6月月1 1日起，日起，安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时结算，结算
6、，一个参合年度内仅收取首次起付线一个参合年度内仅收取首次起付线。政。政策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击“恶性肿瘤住院放化疗“恶性肿瘤住院放化疗”。医生工作站操作流。医生工作站操作流程见下图。程见下图。二、二、农合农合新新政策政策恶性恶性肿瘤放化疗肿瘤放化疗 第一步：点击第一步：点击“患者补偿类型”“患者补偿类型”后的放大镜后的放大镜 第二步：点击“恶性第二步：点击“恶性肿瘤住院放化疗”。肿瘤住院放化疗”。全省统一编码，统一全省统一编码，统一名称。名称。第三步：正确选择第三步：正确选择 拒付：拒付：医保中心认为不合理的医保中心认为不合理的用药、诊疗
7、等费用药、诊疗等费用用拒绝支付给医院拒绝支付给医院。今年今年5 5月合肥市医保中心成立了稽核科，专月合肥市医保中心成立了稽核科，专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加大医院诊疗行为及费用的审核力度加大医院诊疗行为及费用的审核力度 医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用 医保中心拒付，医保中心拒付，医院承担直接经济损失医院承担直接经济损失 医院规定拒付金额落实到临床科室医院规定拒付金额落实到临床科室 三、医保拒付管理三、医保拒付管
8、理 各种医保拒付形式各种医保拒付形式 市职工医保：主要每月核减市职工医保：主要每月核减 次要现场抽查次要现场抽查 省职工医保：主要每年省职工医保：主要每年2 2次抽查次抽查8%8%病例，次要病例，次要 每月核减极少每月核减极少 居民居民 大学生：每月核减大学生：每月核减 医保收费项目医保收费项目 新农合：自费药品比超标新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他外伤病人结报，其他身份类型身份类型 三、医保拒付管理三、医保拒付管理 明显不合理的用药：限制性用药、出明显不合理的用药：限制性用药、出院带药超量、中成药辅助用药过多、院带药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使用级别上升、与诊断无必然抗生素使
9、用级别上升、与诊断无必然联系的用药等等联系的用药等等 省市职工医保常见拒付原因省市职工医保常见拒付原因 降低入院标准：住院仅是检查、开药；降低入院标准：住院仅是检查、开药；门诊享受特殊病又住院等。门诊享受特殊病又住院等。住院无关检查项目过多：住院无关检查项目过多：出院后间隔未满出院后间隔未满1414天，重新入院（非急天，重新入院（非急诊）。诊）。住院病人由于特殊原因不能手术者，可先住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向医保中心备案，再将材料交至院医保处。向医保中心备案，再将材料交至院医保处。20122012年度省职工医保不合理费用分布年度省职工医保不合理费用分布 省职工医保省职工医保 初核原因
10、初核原因 占比占比 涉及项目名称涉及项目名称 超适应症（超医保支付范超适应症（超医保支付范围）围）50.58%50.58%香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱特、参附注射液等特、参附注射液等 出院带药超量出院带药超量 27.70%27.70%戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、伏康唑片等伏康唑片等 中成药或辅助用药过多中成药或辅助用药过多 8.78%8.78%疏血通注射液、复方丹参滴丸等疏血通注射液、复方丹参滴丸等 重复用药重复用药 5.63%5.63%舒血宁注射液、前列地尔等舒血宁注射液、前列地尔等 医保目录外用药医保目录外
11、用药 4.82%4.82%培美曲塞培美曲塞 不合理检查、化验不合理检查、化验 2.49%2.49%超声、磁共振等超声、磁共振等 市职工医保（总院）市职工医保（总院）核减原因核减原因 占总核减比占总核减比 不合理诊疗不合理诊疗 限制性药品限制性药品 60.4%辅助用药、出院带药辅助用药、出院带药 30.2%检查、化验检查、化验 1.5%违反物价规定收费（或多收）类违反物价规定收费（或多收）类 2.2%其他（降低入院标准、未治疗等）类其他（降低入院标准、未治疗等）类 5.7%总计总计 100%市职工医保（南区）市职工医保（南区）核减原因核减原因 占总核减比占总核减比 不合理诊疗不合理诊疗 限制性药
12、品限制性药品 60%辅助用药辅助用药 14%检查、化验检查、化验 3.5%出院带药出院带药 13.5%违反物价规定收费（或多收）类违反物价规定收费（或多收）类 4.3%其他（降低入院标准、未做治疗等）类其他（降低入院标准、未做治疗等）类 4.7%总计总计 100%临床核减管理建议临床核减管理建议 1 1、第一次拒付通知后，应抓紧时间查询、第一次拒付通知后，应抓紧时间查询、核实，并提交详细的书面解释说明核实，并提交详细的书面解释说明 2 2、严格控制限制性用药的临床使用、严格控制限制性用药的临床使用 3 3、严格控制出院带药数量和天数、严格控制出院带药数量和天数 4 4、避免降低入院标准避免降低
13、入院标准 5 5、避免重复收费等避免重复收费等 6 6、出院诊断输入完整：非常关键出院诊断输入完整：非常关键 病人出院诊断病人出院诊断请填写完整，请填写完整，住院用药、诊住院用药、诊疗与诊断一致。疗与诊断一致。6月月4日下午，合肥市城镇居民医保管理科张智剑科长日下午，合肥市城镇居民医保管理科张智剑科长一行到我院对出院病历进行抽查。一行到我院对出院病历进行抽查。5份都是诊断输入份都是诊断输入不完整不完整 医保病人：总额预付医保病人：总额预付 沟通方式沟通方式 如何避免医保纠纷如何避免医保纠纷 其其 他他 1.1.自费告知自费告知：医保办不断接到自费未告知的出院医保办不断接到自费未告知的出院病病 人要求医院重新补偿人要求医院重新补偿。自费告知签字，是三甲复审的自费告知签字，是三甲复审的C C级级标准，不告知签字病人有权拒付标准，不告知签字病人有权拒付 其其 他他 2.2.套保：套保：近一段时间，出入院、临床科室、近一段时间，出入院、临床科室、医保办等发现职工医保、新农合门诊医保办等发现职工医保、新农合门诊住院等套保现象，请经治医接和临床住院等套保现象，请经治医接和临床科室要加强人证合一的核查，医保办科室要加强人证合一的核查，医保办将在第二季度进行全院抽查。将在第二季度进行全院抽查。
