1、医疗医技质量控制与持续改进医疗医技质量控制与持续改进 医务科医务科 2012015 5年年3 3月月 目目 录录 1.持续改进及工作落实情况持续改进及工作落实情况 2.医疗组质控内容医疗组质控内容 3.平均住院日控制情况平均住院日控制情况 4.4.临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理 5.下月重点考核内容下月重点考核内容 一、持续改进及工作落实情况一、持续改进及工作落实情况 上月质控存在问题：1.1继续加强病历质控及评审考核。1.2临床路径和单病种推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情况有欠缺。持续改进及工作落实情况持续改进及工作落实情况 上月质控存在问题整改：1.继续加
2、强病历质控及评审考核。2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报41例，比1月份12例上升明显。3.重复考核、督查核心制度的学习和执行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。二、二、2 2月份医疗组质控考核主要内容 2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会 2.2病历质量：运行病历和归档病历的质控检查。2.3临床路径及单病种管理 2.4出院病历归档的及时性。2.5等级医院材料的延伸、完善。2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容 科室质控考核科室质控考核 医技科室存在的问题医技科室存在的问题 1 1 质控小
3、组活动计划未完善。质控小组活动计划未完善。2 2 会诊制度、新技术准入制度回答不完整。会诊制度、新技术准入制度回答不完整。3 3 质控小组活动质控小组活动记录本记录不完善。记录本记录不完善。整改意见整改意见 1 1 完善科室质控小组的活动计划。完善科室质控小组的活动计划。2 2 科室加强对人员核心制度的培训。科室加强对人员核心制度的培训。3 3 及时完成各类记录本。及时完成各类记录本。外科系统科室存在问题 1、抗生素使用率升高。2、质控小组活动计划不完善。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。4、科室质控小组活动记录本书写不及时。管理探讨及整改措施 1、科室质控小组查找科室不
4、足，切实做到减低抗生素使用率。2、完善科室质控小组活动计划。3、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。4、及时的完成各类记录本记录。内科系统科室存在的问题 1、药占比升高。2、科室质控活动记录本书写不及时。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。管理探讨及整改措施 1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低药占比。2、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。3、及时的完成各类记录本记录。2月份各临床科室质控报表 医疗文书书写质量医疗文书书写质量 病历质量控制：1.对归档病历进行抽查公示。2.对运行病历进行实时监控
5、。3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手术病历审核、质控。4.院级医疗质控组组织评审专家重点对住院超过30天病历、输血病历、非计划再手术病历进行考核。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量 1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写丌全，下月科室质控小组加强该方面的监管和公示。优秀病历入院记录缺陷首页缺陷病程缺陷手术记录缺陷抽查运行病历抽查运行病历464464份，每个科室份，每个科室1010-2020份病历，（医务科、病历份病历，（医
6、务科、病历专管员抽查）。专管员抽查）。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。深入科室工作重点深入科室工作重点;手术科室重点：手术科室重点：手术安全核查手术安全核查与手术风险评估情况；与手术风险评估情况；病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。非手术科室重点：病情评估非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。核心制度在病历中的体现执行情况。运行病历抽查运行病历
7、抽查 二月份检查运行病历中缺陷情况二月份检查运行病历中缺陷情况 知情同意书缺知情同意书缺陷陷11%11%入院记录缺陷入院记录缺陷48%48%风险评估缺陷风险评估缺陷20%20%病程缺陷病程缺陷17%17%手术记录缺陷手术记录缺陷4%4%检查结果 2月份抽查运行病历月份抽查运行病历464份，有缺陷的病历份，有缺陷的病历161份，入院记录缺陷份，入院记录缺陷78份，病程缺陷份，病程缺陷27份份，知情同意书缺陷，知情同意书缺陷18份，手术记录缺陷份，手术记录缺陷5份份，风险评估缺陷，风险评估缺陷32份份 序序号号 科室科室 运行运行病历病历号号 问问 题题 1 1 妇一科妇一科 160196 风险评
8、评估无联络人、电话、病情简介风险评评估无联络人、电话、病情简介 160446 无风险评估无风险评估 2 外一科外一科 160383 无日常病程记录无日常病程记录 160296 无知情同意书无知情同意书 160168 无术后无术后3天的病程记录天的病程记录 手术科室日常病程不风险评估缺陷病历 序号序号 科室科室 运行病历号运行病历号 问题问题 1 中医科中医科 160238 无会诊记录无会诊记录 160513 无风险评估与知情同意书无风险评估与知情同意书 2 化疗科化疗科 160036 无日常病程记录无日常病程记录 160292 风险评估无联络人风险评估无联络人 内科日常病程不医患沟通知情同意缺
9、陷病历 住院号住院号 科科 室室 存存 在在 问问 题题 160009 神经内科神经内科 无日常病程记录无日常病程记录 159925 心内科心内科 无入院病历、无日常病程记录、无知情文件无入院病历、无日常病程记录、无知情文件 160295 内分泌科内分泌科 无病情评估单无病情评估单 160065 呼吸内科呼吸内科 无日常病程记录无日常病程记录 160407 骨一科骨一科 无手术后病程记录无手术后病程记录 160232 眼科眼科 无日常病程记录、无手术记录无日常病程记录、无手术记录 160249 胸外科胸外科 无日常病程记录无日常病程记录 160436 普外二科普外二科 无手术记录无手术记录 病
10、历专管员运行病历评审病历专管员运行病历评审 存在的问题存在的问题 1、病程记录完成不及时，错字较多 2、现病史、既往史、入院查体书写不全或错误较多 3、知情同意书医生或家属未签字情况较多 4、病情评估与再评估完成较差，未重视。5、手术记录书写有缺陷，或不按时完成。原因分析原因分析 1、认识误区责任心不强 2、知识面窄，基础训练不足 3、工作繁重，上级审查修正不及时 管理与探讨管理与探讨 1、提高源头质量意识 2、强化书写质量，要求形式规范。3、规范加强三级医师查房，上级及时审核、签字。4、明确奖罚制度 病历评价细则尚待完善病历评价细则尚待完善 住院医师丌重视 科室重视丌够 科室质控病历丌到位（
11、QC）病历质控体系力度差 考核力度需加大 病历质控运作方式丌先进 病历质量问题不现状 操作者因素 病历质控体系 科室病历质控机制丌健全 职能部门 上级医师监督丌够 科 室 三、平均住院日的监管三、平均住院日的监管 2月份平均住院日为8.5天，较1月同期延长0.2天。7.588.599.510第一季度1月平均住院日2月平均住院日医院目标平均住院日 平均住院日质控平均住院日质控 1.平均住院日平均住院日 8.检查效果检查效果 2.目标目标9.86天天 3.目标可行性分析目标可行性分析 4.分析原因分析原因 5.要要 因因 6.制定对策制定对策 7.对策实施对策实施 9.制定巩固措施制定巩固措施 1
12、0.总结和下一步打算总结和下一步打算 是否达到目标是否达到目标 A D C 具体的措施 本月 P 现状：2015年2月内科系统小于本院平均住院日目标的科室 科科 室室 20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日 20152015年年2 2月月平均住院平均住院日日 20152015年年医医院院目标目标 对比对比 神经内科神经内科 8.208.20 8.008.00 9.509.50-0.20 心内心内科科 8.308.30 8.008.00 9.309.30-0.30 呼吸内科呼吸内科 7.707.70 7.007.00 8.008.00-0.70 消化内科消化内科 6.606.60 7
13、.207.20 8.008.00+0.60 内分泌科内分泌科 11.4011.40 11.9011.90 12.0012.00+0.50 老年病科老年病科 11.1011.10 12.5012.50 13.5013.50+1.40 中蒙医科中蒙医科 10.5010.50 12.2012.20 13.7013.70+1.70 化疗科化疗科 8.808.80 10.7010.70 15.0015.00+1.90 放疗科放疗科 15.8015.80 16.3016.30 23.0023.00+0.50 2015年年2月内科系统小于医院平均住院月内科系统小于医院平均住院日目标的科室日目标的科室 现状：
14、2015年2月外科系统小于本院平均住院日目标的手术科室 科科 室室 20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日 20152015年年2 2月月 平均平均住院住院日日 20152015年年医院医院平均平均住院日住院日目标目标 对比对比 妇二科妇二科 4.504.50 4.704.70 5.305.30+0.20 肿瘤外科肿瘤外科 6.906.90 7.407.40 9.509.50+0.50 普外二科普外二科 7.407.40 8.008.00 8.508.50+0.60 骨一科骨一科 10.8010.80 7.707.70 10.0010.00 -3.10 耳鼻喉科耳鼻喉科 6.36.
15、3 7.007.00 7.007.00 +0.70 眼科眼科 9.209.20 8.608.60 9.309.30 -0.60 胸外科胸外科 7.207.20 8.808.80 9.009.00 +1.60 神经外科神经外科 12.4012.40 10.1010.10 11.0011.00 -2.30 妇一科妇一科 4.804.80 4.604.60 5.305.30 -0.20 泌尿外科泌尿外科 7.607.60 7.807.80 10.0010.00+0.20 2015年年2月外科系统小于医院平均住院月外科系统小于医院平均住院日目标的手术科室日目标的手术科室 2015年2月平均住院日大于医
16、院平均住院日目标的临床科室 科科 室室 20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日 20152015年年2 2月月平均住院平均住院日日 20152015医院医院平均住院平均住院日日目标目标 对比对比 普外一科普外一科 6.306.30 7.107.10 7.007.00 +0.8+0.8 骨二科骨二科 10.7010.70 13.0013.00 11.0011.00 +2.30+2.30 儿科儿科 7.27.2 7.47.4 7.3 +0.20+0.20 重症医学科重症医学科 8.308.30 11.0011.00 10.00 +2.70+2.70 2015年年2月平均住院日大于医院平均月平均住院日大于医院平均住院日目标的临床科室住院日目标的临床科室 原因：1 重症患者增多，恢复时间较长 2 床位偏少，部分周转率慢的患者压床后，导致整体周转率降低。措施：1 对于重症患者可转相关重症医学科进行后续治疗，加强科室间转诊。2 提高医疗护理质量，缩减患者的住院时间 普外一科平均住院日延长原因和措施：普外一科平均住院日延长原因和措施：骨二科平均住院日延长原因和措施骨二科平均住院日延长原因
