1、Nosocomial Infection DL 危重病人的医院获得性感染危重病人的医院获得性感染 Nosocomial Infection in Critically ill Patients 北京协和医院 刘大为 Nosocomial Infection DL 医院获得性感染医院获得性感染 入院时既不存在，也不处于潜伏期，而入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院期间获得的感染是在住院期间获得的感染 入院入院48或或72小时之后小时之后 致病菌的特殊性致病菌的特殊性 Nosocomial Infection DL ICU病人病人 仅占住院病人的仅占住院病人的510 但医院获得性感染但医院获
2、得性感染 20 医院获得性感染医院获得性感染 ICU病人病人 25 一般住院病人一般住院病人 617 Nosocomial Infection DL 危险因素危险因素 危重病治疗的有创性特点 机械通气、监测、营养支持、血液净化、等 疾病的严重程度 基础疾病、免疫状态 细菌的耐药性 广谱抗生素 病人的隔离 繁杂的监测治疗项目、工作人员的携带 Nosocomial Infection DL 1992年年4月月29日日EPIC对欧洲对欧洲17个国个国家的家的ICU致病微生物流行情况进行致病微生物流行情况进行了截面性调查了截面性调查 包括：包括：1417个个ICU 10038位病人位病人 不包括：不包
3、括：CCU，PICU EPIC 调查调查 Nosocomial Infection DL EPIC调查调查 总感染率总感染率 45 ICU获得性感染获得性感染 21 社区获得性感染社区获得性感染 14 医院获得性感染医院获得性感染 10 Nosocomial Infection DL EPIC调查调查 肺炎肺炎 47 其它下呼吸道感染其它下呼吸道感染 18 尿路感染尿路感染 18 菌血症菌血症 12 伤口感染伤口感染 7 ICU获得性感染的部位获得性感染的部位 Nosocomial Infection DL EPIC Study Most Commonly Reported Microorga
4、nisms Staphylococcus aureus 30(MRSA 60%)Pseudomonas aeruginosa 29 Coagulase-negative staphylococci 19 Candida spp.17 Escherichia coli 13 Enterococci 12 Acinetobacter spp.9 Klebsiella spp.8 Streptococci 7 Enterobacter spp.7 Microorganism%Nosocomial Infection DL 致病菌分布致病菌分布 PUMCH-ICU 革兰氏阳性球菌36%真菌6%革兰氏阴
5、性杆菌58%2000年年 Nosocomial Infection DL 致病菌分布致病菌分布 PUMCH-ICU 0%20%40%60%80%100%199519961997199819992000革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌真菌其他Nosocomial Infection DL 2000年菌种分布年菌种分布 PUMCH-ICU 05101520253035404550绿脓杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠杆菌粪肠球菌真菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠杆菌肺炎克氏菌Nosocomial Infection DL PUMCH分离致病菌排序分离致病菌排序 葡萄葡萄绿脓绿脓克雷伯克雷伯大肠大肠不动不动
6、肠杆肠杆枸橼酸枸橼酸 嗜麦芽嗜麦芽变形变形19961234567891997125367849199812534687919991253468792000125346879Nosocomial Infection DL 2000年非发酵糖年非发酵糖G-菌敏感性菌敏感性 PUMCH 010203040506070亚胺培南他啶氧哌嗪/三唑吡肟哌酮/舒巴坦替卡/棒酸噻肟曲松Nosocomial Infection DL 2000年肠杆菌科菌敏感性年肠杆菌科菌敏感性 PUMCH 0102030405060708090100亚胺培南吡肟他啶氧哌嗪/三唑哌酮/舒巴坦曲松噻肟Nosocomial Infec
7、tion DL 2000年年G+菌敏感性菌敏感性 PUMCH-ICU 020406080100苯唑氨苄呋肟亚胺培南他啶唑啉噻肟曲松庆大环丙左旋氧氟红霉素万古霉素替考拉宁金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌Nosocomial Infection DL 19961997 北京协和医院北京协和医院ICU对对32例次因例次因肺部感染应用万古霉素的病人进行了肺部感染应用万古霉素的病人进行了 连连续的观察续的观察 总治疗时间为总治疗时间为430天，用药天，用药966次，平均每次，平均每个疗程为个疗程为13.4天天 每天用药剂量根据肌酐清除率确定，平均每天用药剂量根据肌酐清除率确定，平均每天用药每天用药2.25次、
8、次、1.18克克 致病菌分别为葡萄球菌、肠球菌、链球菌致病菌分别为葡萄球菌、肠球菌、链球菌 PUMC ICU研究研究 Nosocomial Infection DL 肾功能损害一例肾功能损害一例 与氨基糖甙类抗生素联合应用时尿量减少，与氨基糖甙类抗生素联合应用时尿量减少，血肌酐升高，停用氨基糖甙类抗生素后恢复血肌酐升高，停用氨基糖甙类抗生素后恢复 其中其中12例测定血药浓度例测定血药浓度 平均峰浓度平均峰浓度 36.78mg/L 75%在治疗范围在治疗范围 (3040mg/L)平均谷浓度平均谷浓度 23.27mg/L 75%在潜在中毒范围在潜在中毒范围 (20mg/L)PUMC ICU研究研究
9、 Nosocomial Infection DL 发现的葡萄球菌、肠球菌和链球菌都对万发现的葡萄球菌、肠球菌和链球菌都对万古霉素敏感古霉素敏感 临床治愈率临床治愈率 18/32(56%)，死亡率，死亡率14/32(44%)细菌学清除率细菌学清除率 18/32(56%)无效率无效率 7/32(22%)不确定不确定 7/32(22%)PUMC ICU研究研究 Nosocomial Infection DL PUMC ICU研究研究%Nosocomial Infection DL PUMC ICU研究研究 05101520253035401989199019911992199319941995199
10、619970102030405060708090绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽黄单胞菌G-杆菌%Nosocomial Infection DL PUMC ICU研究研究 0102030405060708090198919901991199219931994199519961997念珠菌属G-杆菌G+球菌%Nosocomial Infection DL PUMC ICU研究研究 4050607080901001994199519961997MR/葡萄球菌葡萄球菌 Nosocomial Infection DL 原致病菌原致病菌 无致病菌无致病菌 G 球菌G 球菌 G 杆菌G 杆菌真菌真菌原致病菌原致病
11、菌未行培养未行培养葡糖球菌葡糖球菌5 50 010101 16 66 6（n=28）（n=28）(1.6)(1.6)(10)(10)(2)(2)肠球菌肠球菌1 11 10 00 00 01 1（n=3）（n=3）(2)(2)(3)(3)链球菌链球菌1 10 00 00 00 00 0（n=1）（n=1）(4)(4)合计合计7 71 110101 16 67 7(2)(2)(3)(3)(10)(10)(2)(2)治疗后培养结果（转变天数）治疗后培养结果（转变天数）PUMC ICU研究研究 Nosocomial Infection DL 工作人员洗手工作人员洗手 被认为是防止医院获得性感染的有效措
12、施被认为是防止医院获得性感染的有效措施 但实际洗手率但实际洗手率 40%病人隔离病人隔离 抗生素的“双刃剑”作用抗生素的“双刃剑”作用 预防性应用抗生素预防性应用抗生素 经验性经验性 目标性应用抗生素目标性应用抗生素 医院获得性感染的防治医院获得性感染的防治 Nosocomial Infection DL Luna对对65例例VAP应用抗生素的观察应用抗生素的观察 早期经验性早期经验性 晚期经验性晚期经验性 目标性目标性 有效有效 无效无效 有效有效 无效无效 有效有效 无效无效 例例 数数 16 34 42 23 37 5 病死率病死率 38 91 71 70 51 40 6/16 31/3
13、4 30/42 16/23 21/37 2/5 Chest 1997,111:676 Nosocomial Infection DL 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 误吸是主要原因误吸是主要原因 主要是经气管插管腔外的误吸主要是经气管插管腔外的误吸 不是管腔内的误吸不是管腔内的误吸 误吸的相关因素误吸的相关因素 气道与口咽部之间正常的屏障受到破坏气道与口咽部之间正常的屏障受到破坏 严重地影响了口咽部分泌物的清除严重地影响了口咽部分泌物的清除 呼吸道粘膜受损呼吸道粘膜受损 气道湿化不够气道湿化不够 Nosocomial Infection DL 呼吸机相关性肺炎的相关因素呼吸机相关性肺炎的相关因素 慢性肺部疾患慢性肺部疾患 误吸误吸 重复插管重复插管 胃内胃内pH值升高值升高 长期机械通气支持长期机械通气支持 高龄高龄
