1、重性精神疾病重性精神疾病 双相障碍双相障碍 主任医师主任医师 湖南省长沙市湖南省长沙市 一：双相障碍一：双相障碍 定义定义 双相障碍（双相障碍（BP）也称双相情感障碍）也称双相情感障碍，一般是指既有符合症状学诊断标准的躁一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状活动减少等症状；一：双相障碍一：双相障碍 定义定义 双相障碍（双相障碍（BP）也称双相情感障碍）也称双相情感障碍，一般是指既有符
2、合症状学诊断标准的躁一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状活动减少等症状；1.单相重症抑郁单相重症抑郁 2.缺铁性贫血缺铁性贫血 3.跌倒跌倒 4.酒精使用酒精使用 5.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6.双相情感障碍双相情感障碍 7.先天异常先天异常 8.骨关节炎骨关节炎 9.精神分裂症精神分裂症 10.强迫症强迫症 Murray&Lopez 1996 全球伤残全球伤残,1990
3、 双相障碍负担双相障碍负担 双相障碍名人双相障碍名人 费雯丽费雯丽 海明威海明威 三毛三毛 二、流行病学资料二、流行病学资料 首发年龄高峰：首发年龄高峰：15-19岁岁 高患病率高患病率(国内：国内：0.5-1.5%，国外：，国外：5-8%)高复发率（高复发率（90%病人多次复发）病人多次复发）高死亡率（高死亡率（25%-50自杀未遂，自杀未遂，11%-19%自杀身亡）自杀身亡）高同病率（高同病率（40%酒依赖或药物依赖）酒依赖或药物依赖）三、病理生理学机制三、病理生理学机制 1.遗传因素遗传因素 患者亲属患本病概率为一般人群的患者亲属患本病概率为一般人群的10-30倍，倍，血缘关系越近，患病
4、概率就越高血缘关系越近，患病概率就越高 单卵双生同病率为单卵双生同病率为40%-80%，而双卵双生子，而双卵双生子为为10%-20%双相障碍的遗传方式无定论，多基因遗传模式双相障碍的遗传方式无定论，多基因遗传模式 分子遗传学研究：尚无定论分子遗传学研究：尚无定论 三、病理生理学机制三、病理生理学机制 2.神经生化因素神经生化因素 5-羟色胺（羟色胺（5-HT）假说）假说 多巴胺（多巴胺（DA）假说）假说 r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）假说）假说 其它其它 正常情况 noradrenaline increase in neurotransmission re-uptake pump sero
5、tonin MAOI MAOI 抑郁状态 noradrenaline increase in neurotransmission re-uptake pump serotonin 三、病理生理学机制三、病理生理学机制 3.神经内分泌因素神经内分泌因素 双相障碍患者具有神经内分泌改变。双相障碍患者具有神经内分泌改变。下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴（甲状腺轴（HPT）和下丘）和下丘脑脑-垂体垂体-生长素轴（生长素轴（HPGH）功能异常，）功能异常，其变化能体现对双相障碍发生的重要性其变化能体现对双相障碍发生的重要性 研究发现，研究发现，MRI检查双相障碍患者的垂检查双相障碍患者的垂体较正常对照组
6、增大体较正常对照组增大 三、病理生理学机制三、病理生理学机制 4.心理社会因素心理社会因素 与社会经济地位和负性生活事件无明显与社会经济地位和负性生活事件无明显关系，首次发作常与患者的应激性生活关系，首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外部的生活事件无关部的生活事件无关 双相障碍患者多数易变、不稳定，无躁双相障碍患者多数易变、不稳定，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患双相障碍具有情感旺盛性人格特征易患双相障碍 常合并酒精及物质滥用常合并酒精及物质滥用 四、双相障碍诊断四、双
7、相障碍诊断 DSM-IV到到DSM-V的变迁的变迁 双相障碍亚型双相障碍亚型 躁狂抑郁症状躁狂抑郁症状 双相障碍的诊断面临挑战双相障碍的诊断面临挑战 DSM-IV和和DSM-V中中 双相障碍诊断目录的变化双相障碍诊断目录的变化 DSM-IV-TR诊断标准 心境障碍 双相障碍 双相I型 双相II型 环性心境 非特异性双相障碍 抑郁障碍 DSM-5诊断标准 双相障碍 双相I型 双相II型 环性心境 物质所致双相障碍 躯体疾病导致双相障碍 其它特定的双相障碍 抑郁障碍 DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。双相障碍的情绪变化双相障碍的情绪变化 亚综合征躁狂亚综合征躁狂 (轻躁
8、狂轻躁狂)躁狂躁狂 抑郁抑郁 躁狂躁狂 维持维持(情感正常情感正常)亚综合征抑郁亚综合征抑郁(心境恶劣心境恶劣)双相双相 I 型障碍型障碍 躁狂发作通常出现在重性抑郁之后躁狂发作通常出现在重性抑郁之后 双相双相 II 型障碍型障碍 重性抑郁发作伴至少重性抑郁发作伴至少1次的轻次的轻/中度躁狂发作交替出现中度躁狂发作交替出现 环性心境环性心境 许多轻躁狂和抑郁症状，但发作次数和严重程度未满足双相许多轻躁狂和抑郁症状，但发作次数和严重程度未满足双相I型障碍或双相型障碍或双相II型障碍的诊断标准，型障碍的诊断标准，物质所致双相障碍物质所致双相障碍 躯体疾病导致双相障碍躯体疾病导致双相障碍 其他特定的
9、双相障碍其他特定的双相障碍 许多临床症状，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准许多临床症状，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准，例如，例如临床临床医疗所致的双相障碍医疗所致的双相障碍（解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药诱发（解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药诱发躁狂等）躁狂等）双相情感障碍的亚型双相情感障碍的亚型 American Psychiatric Association 2000 5.9%9.3%31.9%52.7%症状频率 n=146,双相双相 I 型型;n=86,双相双相 II 型型 随访时间随访时间:a12.8 年年;b13.4 年年 Judd et
10、 al 2002;2003 抑郁期抑郁期 躁狂躁狂/轻躁期轻躁期 循环循环/混合期混合期 2.3%1.3%50.3%46.1%双相双相 I 型型a 双相双相 II 型型b 不考虑双相障碍亚型，患者大多数时间都处于抑郁阶段不考虑双相障碍亚型，患者大多数时间都处于抑郁阶段 无症状期无症状期 2003年4月1日，由于饱受多年抑郁症的折磨，香港著名影星张国荣自杀身亡，年仅47岁 张国荣张国荣 抑郁症名人 崔永元崔永元 抑郁发作抑郁发作 三低”三低”情绪低落情绪低落 思维迟缓思维迟缓 活动减少活动减少 唉声叹气唉声叹气 自杀自杀 缄默不语缄默不语 独居一隅独居一隅 少动少动 躁狂发作躁狂发作 情绪高涨情
11、绪高涨 躁狂发作躁狂发作 三高”三高”情绪高涨情绪高涨 思维奔逸思维奔逸 活动增多活动增多 从高兴愉快到从高兴愉快到欣喜若狂欣喜若狂 与其处境不相与其处境不相称称 言语滔滔不绝言语滔滔不绝 声嘶力竭声嘶力竭 手舞足蹈手舞足蹈 忙碌不停忙碌不停 双相抑郁的特征双相抑郁的特征 American Psychiatric Association 2000 认知认知 缺乏自重缺乏自重 注意力差注意力差 犹豫不决犹豫不决 自杀观念自杀观念 自责自责 躯体变化方面躯体变化方面 睡眠睡眠 内分泌功能内分泌功能 食欲和食欲和/或体重或体重 活性活性 精力精力 思维和语言迟缓思维和语言迟缓 情感情感 悲伤悲伤 情
12、感淡漠情感淡漠 兴趣缺乏兴趣缺乏 易激惹易激惹 焦虑焦虑 绝望绝望 情感情感 单纯躁狂单纯躁狂 兴奋、欣快或易激惹心境兴奋、欣快或易激惹心境 膨胀膨胀 夸大夸大 冲动冲动 焦躁焦躁/混合型躁狂混合型躁狂 抑郁抑郁/焦虑共混合焦虑共混合 易激惹易激惹 敌对或暴力敌对或暴力 认知认知 思维奔逸思维奔逸 随境转移随境转移 自知力缺乏自知力缺乏 紊乱紊乱 注意力受损注意力受损 理解力受损理解力受损 精神病性精神病性 妄想妄想 幻觉幻觉 感觉机能亢进感觉机能亢进 躯体躯体 急速或急迫性言语急速或急迫性言语 能量增加能量增加 睡眠需要减少睡眠需要减少 性欲增加性欲增加 过度的主动行为、社交行为过度的主动行
13、为、社交行为和敌对行为和敌对行为 具破坏性质的具破坏性质的鲁莽、鲁莽、异乎寻常的行为异乎寻常的行为 失眠和内分泌失调失眠和内分泌失调 躁狂及混合发作的特征躁狂及混合发作的特征 American Psychiatric Association 2000 轻躁狂特征轻躁狂特征 轻轻躁狂表躁狂表现为现为比躁狂比躁狂严严重程度重程度轻轻的表的表现现形式，其与躁狂存在以下形式，其与躁狂存在以下一些不同特征一些不同特征 轻轻躁狂躁狂 躁狂躁狂 轻、中度功能障碍 严重的功能障碍 轻、中度判断能力丧失 严重的判断能力丧失 通常门诊治疗有效 通常需要住院治疗 没有精神病性症状 精神病性症状 轻轻躁狂患者存在明躁
14、狂患者存在明显显的持的持续兴奋续兴奋、膨、膨胀胀或易激惹心境的周期，持或易激惹心境的周期，持续续时间时间不少于不少于4天，天，这这与通常的非抑郁心境不同与通常的非抑郁心境不同 American Psychiatric Association 2000 明确诊断可能需经过明确诊断可能需经过10年时间年时间 与其他疾病的症状重叠可能导致误诊与其他疾病的症状重叠可能导致误诊 1/3患者误诊患者误诊 一些患者得到明确诊断之前至少经过一些患者得到明确诊断之前至少经过4位医师就诊位医师就诊 患者否认诊断患者否认诊断 共病共病(例：焦虑障碍例：焦虑障碍,饮食障碍饮食障碍,物质滥用物质滥用)儿童儿童/青少年青
15、少年(误诊误诊,病耻感病耻感)双相障碍诊断面临的挑战 Evans 2000;Hirschfeld 2002,2003;Citrome 2005 双相障碍:未识别和未诊断 Hirschfeld 2003 正确诊断为双相情感障碍正确诊断为双相情感障碍 误诊为单相抑郁误诊为单相抑郁 误诊为其他疾病误诊为其他疾病 31.2%19.8%49.0%心境障碍问卷阳性率心境障碍问卷阳性率(美国人群美国人群)n=85,358 社会心理功能受损社会心理功能受损 更多严重疾病更多严重疾病 抑郁，混合周期抑郁，混合周期 及自杀行为及自杀行为 的危险性增加的危险性增加 治疗依从性下降治疗依从性下降 降低生活质量降低生活
16、质量 共病共病 可能更早起病可能更早起病 诊断和治疗复杂化诊断和治疗复杂化 Colom et al 2000;Pollack et al 2000;Vieta et al 2001;Keller 2006 共病使双相障碍诊断管理更复杂 双相障碍治疗 Weiden&Zygmunt 1997;Bowden 1998;Post et al 1998;Robinson et al 1999;Lacro et al 2002 控制双相障碍包括治疗躁狂或抑郁以及预防复发 许多治疗双相情感障碍的模式或单独或合并使用 药物治疗 心理治疗 电抽搐治疗 依从性差会增加复发风险 没有哪一种治疗方法可以同时对双相情感障碍各阶段均有效以及可以同时治疗双相I型障碍或双相II型障碍或快速循环型 双相情感障碍治疗目标双相情感障碍治疗目标 共病情况的处共病情况的处理理 终极治疗目标终极治疗目标 情绪稳定情绪稳定 理想的治疗为通过有效改善双相理想的治疗为通过有效改善双相I型、双相型、双相II型和型和 快速循环型患者的症状及预防复发达到情感稳定状态快速循环型患者的症状及预防复发达到情感稳定状态 Vieta 2005 短期短
