1、多发性创伤多发性创伤 与挤压综合征与挤压综合征 多发性创伤多发性创伤 概念：概念：多发性创伤多发性创伤(multiple injures)：是指同是指同一致伤因素同时或相继造成一致伤因素同时或相继造成2处以上解剖部处以上解剖部位或脏器严重损伤。位或脏器严重损伤。临床特点临床特点 生理紊乱严重生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高；伤情变化快及死亡率高；伤势重伤势重，休克发生率高；休克发生率高；可发生严重的低氧血症；可发生严重的低氧血症；容易漏诊；容易漏诊；多发伤处理顺序上常有矛盾；多发伤处理顺序上常有矛盾；(6)伤后并发症和感染发生率高伤后并发症和感染发生率高。病病 因因 病病 理理 西医病因病理
2、西医病因病理 多是因为严重的工业多是因为严重的工业、交通事故或重型战伤所致交通事故或重型战伤所致。由由于致伤的外力大于致伤的外力大，损伤引起组织的断裂损伤引起组织的断裂、坏死坏死、出血出血、渗漏和功能障碍或脏器的破裂引起出血渗漏和功能障碍或脏器的破裂引起出血、休克和感染休克和感染导致受伤器官的生理功能明显紊乱导致受伤器官的生理功能明显紊乱，全身血容量改变全身血容量改变，呼吸呼吸、循环等系统的衰竭循环等系统的衰竭。中医病因病机中医病因病机 多发性创伤引起气血瘀阻多发性创伤引起气血瘀阻、经络阻塞经络阻塞、津血亏损或瘀津血亏损或瘀血邪毒由表及里血邪毒由表及里，导致脏腑不和导致脏腑不和，阴阳离绝阴阳离
3、绝，出现诸出现诸多变证多变证。临床表现临床表现 局部表现局部表现 典型症状是典型症状是疼痛疼痛、肿胀肿胀青紫或破裂青紫或破裂出血出血、功能障碍功能障碍。颅底骨折：鼻孔出血颅底骨折：鼻孔出血、外耳道出血外耳道出血、脑脊液漏脑脊液漏，“熊猫眼熊猫眼”征征。硬膜外血肿：硬膜外血肿：中间清醒期中间清醒期。多根肋骨骨折：多根肋骨骨折：连枷胸连枷胸，出现反常呼吸出现反常呼吸。血气胸：气逆血气胸：气逆、喘促喘促、咯血咯血、鼻翼扇动鼻翼扇动、紫绀紫绀，休克休克。腹腔内脏破裂：固定性腹腔内脏破裂：固定性压痛压痛、反跳痛反跳痛、肌紧张肌紧张 肾脏损伤：肾脏损伤：血尿血尿。全身表现全身表现 体温改变：升高体温改变：
4、升高 休克表现休克表现 呼吸系统呼吸系统 脉搏改变：脉细欲绝脉搏改变：脉细欲绝 意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷。实验室及其他检查实验室及其他检查 血液检查血液检查：血常规血常规，电解质等电解质等 尿液检查尿液检查：血红蛋白尿血红蛋白尿、尿比重尿比重 X线检查：线检查：骨折骨折、空腔脏器破裂的积液空腔脏器破裂的积液、积气积气、脏器脏器 大小和外形的改变大小和外形的改变、实质性脏器的移位实质性脏器的移位。B超：超：实质性器官的大小实质性器官的大小、外形外形、位置及血肿大小和位置及血肿大小和胸胸、腹腔有无积液腹腔有无积液。CT、MRI：颅内血肿：颅内血肿、脑挫伤脑挫伤、脑出血及脑水肿明脑出血及脑水肿明
5、确诊断确诊断。诊诊 断断 外伤史和临床表现外伤史和临床表现。创伤性休克等全身循环衰竭的表现创伤性休克等全身循环衰竭的表现。全身各系统的检查结果全身各系统的检查结果。辅助检查结果辅助检查结果。治疗原则治疗原则 迅速有效的现场急救迅速有效的现场急救 输送输送 复苏复苏、抗休克抗休克 合理及时手术合理及时手术 西医治疗西医治疗 (1)现场现场、运输途中的急救运输途中的急救 重点是清理呼吸道重点是清理呼吸道、复苏复苏、给氧给氧、补液补液、输血输血、止血止血，紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨骨折等紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨骨折等。(2)创伤性休克的处理创伤性休克的处理 建立静脉通路：输血输
6、液是治疗休克的首选措施建立静脉通路：输血输液是治疗休克的首选措施。平平衡盐溶液衡盐溶液、血浆代用品等血浆代用品等，但其总量不宜超过但其总量不宜超过1500-2000mL，维持红细胞比容在维持红细胞比容在30左右左右。止痛：是防治休克必不可少的措施止痛：是防治休克必不可少的措施。神经阻滞麻醉和神经阻滞麻醉和局麻对四肢和胸壁伤的止痛效果好局麻对四肢和胸壁伤的止痛效果好。吗啡吗啡、杜冷丁等杜冷丁等药物镇痛效果虽好药物镇痛效果虽好，但对颅脑和腹部伤可掩盖症状但对颅脑和腹部伤可掩盖症状，影响诊断影响诊断，应在确诊后或手术前方可使用应在确诊后或手术前方可使用。休克伤员不要一律用头低脚高位有时可将四肢向心性
7、休克伤员不要一律用头低脚高位有时可将四肢向心性压迫抱起压迫抱起，以减少四肢和内脏系统的贮藏血量以减少四肢和内脏系统的贮藏血量，增加增加循环血量循环血量。(3)多发性创伤的处理多发性创伤的处理 立即威胁生命安全的严重伤立即威胁生命安全的严重伤，如开放性胸部伤如开放性胸部伤、大出血和颈部伤大出血和颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等阻塞呼吸道的颌面部伤等，应在抢应在抢救休克的同时立即准备手术救休克的同时立即准备手术。发生不致立即威胁生命的严重伤发生不致立即威胁生命的严重伤，如休克不严重如休克不严重的闭合性胸腹部伤的闭合性胸腹部伤、四肢开放伤等四肢开放伤等，可在抢救休克的可在抢救休克的同时进行必要的检查和
8、手术前准备同时进行必要的检查和手术前准备，待休克缓解后处待休克缓解后处理理。一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情稳定后进行有计划的治疗。稳定后进行有计划的治疗。(4)多部位伤的术后处理多部位伤的术后处理 急性呼吸功能衰竭：急性呼吸功能衰竭：注意控制输液量注意控制输液量，限制静脉晶体液人量限制静脉晶体液人量，避免输入过多的库存血避免输入过多的库存血，控制升压药物的使用控制升压药物的使用，可以降低创伤可以降低创伤后肺功能衰竭的发生率后肺功能衰竭的发生率。右心室衰竭：右心室衰竭：创伤后如果发生肺功能障碍创伤后如果发生肺功能障碍、呼吸衰竭呼吸衰竭、肺肺动
9、脉压力增高以及输液过量等动脉压力增高以及输液过量等，均可以诱发右心室衰竭均可以诱发右心室衰竭，因此因此要加强对心泵功能的检测要加强对心泵功能的检测。肝功能损害：肝功能损害：创伤出现血浆蛋白合成障碍创伤出现血浆蛋白合成障碍，血浆蛋白降低血浆蛋白降低和肺脏脂肪聚积和肺脏脂肪聚积，以及黄疽以及黄疽、血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶、转氨酶升高等转氨酶升高等肝功能障碍症状肝功能障碍症状。除静脉供给营养葡萄糖外除静脉供给营养葡萄糖外，应同时输人白蛋应同时输人白蛋白或氨基酸以保护肝功能白或氨基酸以保护肝功能。肾功能衰竭：肾功能衰竭：自抢救休克开始即应注意保护肾脏自抢救休克开始即应注意保护肾脏。尽快提尽快提高血
10、压高血压，避免使用升压药物避免使用升压药物，适当使用利尿剂适当使用利尿剂，尽早清除坏死尽早清除坏死组织组织。感染：感染：在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。中中 医医 治治 疗疗 内内 治治 气滞血瘀证：逐瘀生新。方药：大成汤加减。气滞血瘀证：逐瘀生新。方药：大成汤加减。热毒炽盛证：清热凉血。方药：五味消毒饮加减。热毒炽盛证：清热凉血。方药：五味消毒饮加减。热闭证：清热解毒，通窍安神。方药：至宝丹。热闭证：清热解毒，通窍安神。方药：至宝丹。脾虚湿盛证：补养脾胃方药：参苓白术散加减。脾虚湿盛证：补养脾胃方药：参苓白术散加减。针针 灸灸 对昏迷不醒者，可针刺
11、人中、中冲、十宣、涌泉、对昏迷不醒者，可针刺人中、中冲、十宣、涌泉、百会、劳宫、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可灸百会、劳宫、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可灸百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。挤压综合征挤压综合征 概概 述述 人体软组织广泛较长时间受外力挤压或躯体人体软组织广泛较长时间受外力挤压或躯体“自自压压”(长期固定体位的自压长期固定体位的自压)，导致缺血性坏死，出现以，导致缺血性坏死，出现以软组织肿胀、持续的肌红蛋白尿、少尿或无尿；高血软组织肿胀、持续的肌红蛋白尿、少尿或无尿；高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症、休克为特点的急性肾钾、代谢
12、性酸中毒、氮质血症、休克为特点的急性肾功能衰竭甚至功能衰竭甚至MODS，称之为挤压综合征，称之为挤压综合征(crush syndrome)。这是创伤的一种严重并发症，如发生。这是创伤的一种严重并发症，如发生ARF则死亡率高达则死亡率高达4050。西医病因病理西医病因病理 多见于地震、战争工程塌方、车祸、高位断肢再植手术后，以多见于地震、战争工程塌方、车祸、高位断肢再植手术后，以及患者长时间被动体位造成及患者长时间被动体位造成“自压自压”等。等。挤压综合征的发病机理中有两个中心环节挤压综合征的发病机理中有两个中心环节 (1)肌肉缺血性坏死：肌肉挤压坏死肌肉缺血性坏死：肌肉挤压坏死肌红蛋白、钾、磷
13、、镁肌红蛋白、钾、磷、镁离子、酸性代谢产物、血管活性物质以及组织毒素离子、酸性代谢产物、血管活性物质以及组织毒素进人体循进人体循环环加重创伤后机体的周身反应加重创伤后机体的周身反应促使急性肾功能衰竭。促使急性肾功能衰竭。(2)肾缺血：肾缺血肾缺血：肾缺血近端肾小管功能受损近端肾小管功能受损影响钠的再吸影响钠的再吸收收远端肾小管内钠离子浓度远端肾小管内钠离子浓度近球细胞释放肾素，近球细胞释放肾素，作用于作用于肾小球的人球动脉和出球动脉引起血管收缩肾小球的人球动脉和出球动脉引起血管收缩肾小球滤过率下肾小球滤过率下降肾缺血加重。由于体液与尿液酸度增加，在此条件下肌红降肾缺血加重。由于体液与尿液酸度增
14、加，在此条件下肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚至无尿，加速急性肾衰竭的发生。至无尿，加速急性肾衰竭的发生。中医病因病机中医病因病机 肢体或躯干受挤压后造成气滞血瘀，气不肢体或躯干受挤压后造成气滞血瘀，气不行则血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢行则血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢于肌肤之间乃发生肢体肿胀，水湿停留则小便于肌肤之间乃发生肢体肿胀，水湿停留则小便不通。不通。临床表现临床表现 局部表现局部表现 主要是受压主要是受压肢体肿胀肢体肿胀，局部有压痕、，局部有压痕、皮肤变皮肤变硬硬、皮下、皮下淤血淤血，皮肤张
15、力增大，受压皮肤周围，皮肤张力增大，受压皮肤周围有有水疱水疱形成。形成。全身反应全身反应 出现肾衰后，其症状及经过与一般急性肾衰相似，出现肾衰后，其症状及经过与一般急性肾衰相似，主要临床特点有：主要临床特点有：(1)休克及血压休克及血压变化变化 (2)肌红蛋白尿肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的一个重要条：是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后件。伤员在伤肢解除压力后24小时内出现红棕色小时内出现红棕色/深褐深褐色尿，或自述色尿，或自述“血尿血尿”，就应考虑是肌红蛋白尿。，就应考虑是肌红蛋白尿。(3)高血钾及心脏损害高血钾及心脏损害者：多死于高血钾所致的严者：多死于高血钾所致的严重心
16、律紊乱和心肌中毒。重心律紊乱和心肌中毒。(4)酸中毒及氮质血症酸中毒及氮质血症：代谢性酸中毒。尿毒症：代谢性酸中毒。尿毒症(氮氮质血症质血症)诊诊 断断 1挤压伤病史和临床表现。挤压伤病史和临床表现。2脱水、创伤性休克等全身循环衰竭的表现。脱水、创伤性休克等全身循环衰竭的表现。3严重肌红蛋白尿、少尿、无尿，尿常规、比重、严重肌红蛋白尿、少尿、无尿，尿常规、比重、渗透压的改变。氮质血症、高血钾等表现。渗透压的改变。氮质血症、高血钾等表现。5筋膜腔内组织压测定示筋膜腔内组织压大于筋膜腔内组织压测定示筋膜腔内组织压大于4.0kPa(30mmHg)。治疗原则治疗原则 妥善处理局部挤压伤，缩短受压、缺血、妥善处理局部挤压伤，缩短受压、缺血、缺氧时间，有效防治休克和急性肾功能衰缺氧时间，有效防治休克和急性肾功能衰竭。竭。西医治疗西医治疗 现场急救与早期处理：尽早解除外部挤压现场急救与早期处理：尽早解除外部挤压 抗休克治疗：扩充血容量，纠正休克，保证肾的血液供应。抗休克治疗：扩充血容量，纠正休克，保证肾的血液供应。挤压伤的局部处理制动肢体、肿胀，影响血液循环，应尽早切挤压伤的局部处理制动肢体、肿胀，
