1、河北医科大学附属以岭医院呼吸科 病例内容概要 患者薛某，男，87岁，主因反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重2天入院。入院时查体：P100次/分BP 140/90mmHg，神志清楚，言语欠流利。口唇无紫绀。桶状胸，双肺呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。右下肢股骨大转子处可见一长约10cm手术瘢痕，愈合良好。双下肢肌力5-级，病理征未引出。入院诊断入院诊断:1、肺部感染 2、慢性支气管炎急性发作 慢
2、性阻塞性肺疾病 3、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 心房纤颤 4、高血压病3级（极高危）5、陈旧性脑梗塞 6、脑出血后遗症期 7、右侧股骨头置换术后 8、植物神经功能紊乱 9、脑萎缩 诊疗经过诊疗经过：根据患者症状、体征、既往史结合相关检查，认为患者诊断明确，给予内科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护。给予消炎抗感染（头孢孟多酯、阿奇霉素）止咳化痰平喘、抗血小板聚集、控制血压等对症治疗。患者住院期间多次出现病情加重，真菌感染，给予加用消炎抗感染，抗真菌等治疗。患者近几日出现烦躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困难，喉中痰鸣，难以自行咳出。心电监护示：查体：心率92-145次/分，SP
3、O290%听诊双肺可闻及广泛哮鸣音及湿性罗音。心音强弱不等，杂音未及。腹平软，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征未引出。急查床旁胸片示：左肺大片密度增高影。血常规示：WBC 24.72*109/L,N 91.5%；患者喘憋明显，烦躁，拒绝行无创呼吸机辅助呼吸，考虑患者有脓毒血症，给予加用卡泊芬净抗真菌治疗，加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗，免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。患者喘憋好转不明显，经与家属商议后同意转入ICU进一步治疗。转入转入ICU情况情况：患者烦躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困难，喉中痰鸣，难以自行咳出。心电监护示：查体：心率92-145次/分，SPO2 84%双肺可闻及大量痰鸣音。
4、桶状胸。转入诊断转入诊断：1、哮喘持续状态 2、肺部感染 3、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺 疾病 慢性肺源性心脏病 4、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 心房 纤颤 5、高血压3级（很高危）6、陈旧性脑梗塞 7、脑出血后遗症期 8、右侧股骨头置换术后 9、植物神经功能紊乱 10、脑萎缩 入ICU后给予心电监护，持续心率、血压、呼吸、氧饱和度监测。给予复查凝血四项、电解质、血气分析、肝肾功能。患者双肺可闻及大量哮鸣音，血氧饱和度84%，给予氢化可的松解痉止喘，因患者心率快，继续给予多索茶碱应用，同时继续应用沙丁胺醇。若不能纠正低氧血症，必要时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者肺部感染重，血常规白
5、细胞：24.72*109/L，中性粒细胞比率91.5%。听诊肺大量干湿性罗音，已应用卡泊芬净抗真菌治疗，加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗，免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。由于患者感染重，根据广覆盖原则，加用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，并留取痰培养+药敏，待药敏结果回报后结合药敏指导用药。患者处于哮喘持续状态，失液多，给予补液，监测血糖，治疗上继续给予氨溴索化痰、奥美拉唑抑酸防止应激性溃疡、营养支持及调节水电解质平衡等综合治疗。2013年3月28日患者出现发热，最高达38.7，血常规：白细胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片结果：右下肺感染较前加重。患者目前应用头孢哌酮舒巴坦钠时间较长，
6、不除外耐药，给与停用，经验性应用美罗培南抗感染。再次留取痰培养。2013年3月27日痰培养结果：屎肠球菌，对万古霉素敏感，痰涂片找到真菌孢子，3月28日痰涂片未找到真菌，患者应用美罗培南后体温下降明显，继续应用。2013年3月29日痰培养结果回报：金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感，有白色念珠菌，依据痰培养结果继续卡泊芬净应用及去甲万古霉素应用。2013年4月2日血常规结果回报：白细胞：12.64*109/L，中性：93.7%，肝肾功能结果：白蛋白：30.7g/L。电解质结果未见异常。依据胸片结果回报，患者下肺出现ARDS，全身出现水肿，可加用白蛋白，加强利尿，治疗上停用去甲万古霉素，
7、改用利奈唑胺抗球菌治疗，并继续应用美罗培南。2013年4月3日复查胸片结果回报：右下肺密度增高影较前好转，不除外右侧胸腔积液。4月4日再次复查血常规结果回报：白细胞：9.81*109/L，中性：91%，血小板：81*109/L。肝功能结果：白蛋白：28.1g/L。应用利奈唑胺后患者白细胞数值下降，继续应用，密切观察病情变化。2013年4月4日再次复查痰培养结果回报：莫拉氏菌。对美罗培南敏感，依据患者目前病情变化及辅助检查回报，继续应用。2013年4月7日给予患者拔除气管插管，应用无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在90%-98%之间。查血气:pH:7.475,PCO2:39.8mmHg,PO2
8、:60mmHg,BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次复查血常规结果回报：白细胞：9.95*109/L，中性：93.5%，肝肾功能结果回报：白蛋白：34.8g/L，肾功能未见异常。电解质结果未见异常。患者痰液由黄色转变为白色痰，复查血常规白细胞数值降至正常，减少抗菌素用量，停用美罗培南。后患者持续应用无创呼吸机辅助呼吸，患者4月12日再次出现发热，体温达到38.5，查血常规结果回报：白细胞：7.3*109/L，中性：91.1%。复查胸片结果回报：双侧胸腔积液，右侧为甚。给与停用利奈唑胺，加用莫西沙星抗感染治疗。2013年4月14日夜间再次出现高热，体温波动在38度至38.8度，
9、给予对症治疗及冰毯物理降温，于凌晨1:00血氧饱和度下降至45%，血压下降至80/50 mmHg，给予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者病情逐渐平稳。后患者持续给予呼吸机辅助呼吸。患者近期痰培养结果回报为莫拉氏菌，停用卡泊芬净。2013年4月17日血常规结果回报：白细胞：5.17*109/L，中性：59.2%。真菌涂片：未找到真菌。4月17日痰培养结果回报：大肠埃希菌。对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，患者仍有发热，改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。后患者持续呼吸机辅助呼吸，由于患者脱呼吸机困难，后给予患者行气管切开术。2013年4月27日仍有持续性发热，胸片显示双肺感染较重，痰培养结果为铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，升级抗生素为亚胺培南西司他汀钠抗感染。患者5月6日再次出现发热，体温达38.5度，因持续呼吸机辅助呼吸近1月，不除外呼吸机相关性肺炎，痰培养结果回报为假产碱单胞菌，对亚胺培南耐药，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，再次调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠。谢谢聆听!Thank You!
