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多重耐药菌感染病例分析.ppt

上传人:sc****y 文档编号:119820 上传时间:2023-02-25 格式:PPT 页数:31 大小:2.94MB
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资源描述

1、河北医科大学附属以岭医院呼吸科 病例内容概要 患者薛某,男,87岁,主因反复咳嗽、咳痰、气喘20余年,加重2天入院。入院时查体:P100次/分BP 140/90mmHg,神志清楚,言语欠流利。口唇无紫绀。桶状胸,双肺呼吸动度减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊无扩大,心率100次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢无水肿。右下肢股骨大转子处可见一长约10cm手术瘢痕,愈合良好。双下肢肌力5-级,病理征未引出。入院诊断入院诊断:1、肺部感染 2、慢性支气管炎急性发作 慢

2、性阻塞性肺疾病 3、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 心房纤颤 4、高血压病3级(极高危)5、陈旧性脑梗塞 6、脑出血后遗症期 7、右侧股骨头置换术后 8、植物神经功能紊乱 9、脑萎缩 诊疗经过诊疗经过:根据患者症状、体征、既往史结合相关检查,认为患者诊断明确,给予内科护理常规,II级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护。给予消炎抗感染(头孢孟多酯、阿奇霉素)止咳化痰平喘、抗血小板聚集、控制血压等对症治疗。患者住院期间多次出现病情加重,真菌感染,给予加用消炎抗感染,抗真菌等治疗。患者近几日出现烦躁,咳嗽、咳痰,喘憋、呼吸困难,喉中痰鸣,难以自行咳出。心电监护示:查体:心率92-145次/分,SP

3、O290%听诊双肺可闻及广泛哮鸣音及湿性罗音。心音强弱不等,杂音未及。腹平软,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征未引出。急查床旁胸片示:左肺大片密度增高影。血常规示:WBC 24.72*109/L,N 91.5%;患者喘憋明显,烦躁,拒绝行无创呼吸机辅助呼吸,考虑患者有脓毒血症,给予加用卡泊芬净抗真菌治疗,加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗,免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。患者喘憋好转不明显,经与家属商议后同意转入ICU进一步治疗。转入转入ICU情况情况:患者烦躁,咳嗽、咳痰,喘憋、呼吸困难,喉中痰鸣,难以自行咳出。心电监护示:查体:心率92-145次/分,SPO2 84%双肺可闻及大量痰鸣音。

4、桶状胸。转入诊断转入诊断:1、哮喘持续状态 2、肺部感染 3、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺 疾病 慢性肺源性心脏病 4、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 心房 纤颤 5、高血压3级(很高危)6、陈旧性脑梗塞 7、脑出血后遗症期 8、右侧股骨头置换术后 9、植物神经功能紊乱 10、脑萎缩 入ICU后给予心电监护,持续心率、血压、呼吸、氧饱和度监测。给予复查凝血四项、电解质、血气分析、肝肾功能。患者双肺可闻及大量哮鸣音,血氧饱和度84%,给予氢化可的松解痉止喘,因患者心率快,继续给予多索茶碱应用,同时继续应用沙丁胺醇。若不能纠正低氧血症,必要时给予无创呼吸机辅助呼吸。患者肺部感染重,血常规白

5、细胞:24.72*109/L,中性粒细胞比率91.5%。听诊肺大量干湿性罗音,已应用卡泊芬净抗真菌治疗,加用莫西沙星、去甲万古霉素抗炎治疗,免疫球蛋白提高抵抗力等治疗。由于患者感染重,根据广覆盖原则,加用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗,并留取痰培养+药敏,待药敏结果回报后结合药敏指导用药。患者处于哮喘持续状态,失液多,给予补液,监测血糖,治疗上继续给予氨溴索化痰、奥美拉唑抑酸防止应激性溃疡、营养支持及调节水电解质平衡等综合治疗。2013年3月28日患者出现发热,最高达38.7,血常规:白细胞:14.92*109/L,中性:96.2%胸片结果:右下肺感染较前加重。患者目前应用头孢哌酮舒巴坦钠时间较长,

6、不除外耐药,给与停用,经验性应用美罗培南抗感染。再次留取痰培养。2013年3月27日痰培养结果:屎肠球菌,对万古霉素敏感,痰涂片找到真菌孢子,3月28日痰涂片未找到真菌,患者应用美罗培南后体温下降明显,继续应用。2013年3月29日痰培养结果回报:金黄色葡萄球菌(MRSA),对万古霉素敏感,有白色念珠菌,依据痰培养结果继续卡泊芬净应用及去甲万古霉素应用。2013年4月2日血常规结果回报:白细胞:12.64*109/L,中性:93.7%,肝肾功能结果:白蛋白:30.7g/L。电解质结果未见异常。依据胸片结果回报,患者下肺出现ARDS,全身出现水肿,可加用白蛋白,加强利尿,治疗上停用去甲万古霉素,

7、改用利奈唑胺抗球菌治疗,并继续应用美罗培南。2013年4月3日复查胸片结果回报:右下肺密度增高影较前好转,不除外右侧胸腔积液。4月4日再次复查血常规结果回报:白细胞:9.81*109/L,中性:91%,血小板:81*109/L。肝功能结果:白蛋白:28.1g/L。应用利奈唑胺后患者白细胞数值下降,继续应用,密切观察病情变化。2013年4月4日再次复查痰培养结果回报:莫拉氏菌。对美罗培南敏感,依据患者目前病情变化及辅助检查回报,继续应用。2013年4月7日给予患者拔除气管插管,应用无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在90%-98%之间。查血气:pH:7.475,PCO2:39.8mmHg,PO2

8、:60mmHg,BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次复查血常规结果回报:白细胞:9.95*109/L,中性:93.5%,肝肾功能结果回报:白蛋白:34.8g/L,肾功能未见异常。电解质结果未见异常。患者痰液由黄色转变为白色痰,复查血常规白细胞数值降至正常,减少抗菌素用量,停用美罗培南。后患者持续应用无创呼吸机辅助呼吸,患者4月12日再次出现发热,体温达到38.5,查血常规结果回报:白细胞:7.3*109/L,中性:91.1%。复查胸片结果回报:双侧胸腔积液,右侧为甚。给与停用利奈唑胺,加用莫西沙星抗感染治疗。2013年4月14日夜间再次出现高热,体温波动在38度至38.8度,

9、给予对症治疗及冰毯物理降温,于凌晨1:00血氧饱和度下降至45%,血压下降至80/50 mmHg,给予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸,患者病情逐渐平稳。后患者持续给予呼吸机辅助呼吸。患者近期痰培养结果回报为莫拉氏菌,停用卡泊芬净。2013年4月17日血常规结果回报:白细胞:5.17*109/L,中性:59.2%。真菌涂片:未找到真菌。4月17日痰培养结果回报:大肠埃希菌。对头孢哌酮舒巴坦钠敏感,患者仍有发热,改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。后患者持续呼吸机辅助呼吸,由于患者脱呼吸机困难,后给予患者行气管切开术。2013年4月27日仍有持续性发热,胸片显示双肺感染较重,痰培养结果为铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,升级抗生素为亚胺培南西司他汀钠抗感染。患者5月6日再次出现发热,体温达38.5度,因持续呼吸机辅助呼吸近1月,不除外呼吸机相关性肺炎,痰培养结果回报为假产碱单胞菌,对亚胺培南耐药,对头孢哌酮舒巴坦钠敏感,再次调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠。谢谢聆听!Thank You!

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