1、液体复苏在未控制性创液体复苏在未控制性创伤失血性休克应用伤失血性休克应用 一一 休克的本质休克的本质 休克（休克（shockshock）是机体）是机体有效循环血容量有效循环血容量减少、减少、组织灌注组织灌注不足，不足，细胞代谢细胞代谢紊乱和功能受损的紊乱和功能受损的病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。为一个为一个序惯性序惯性事件，是一个从亚临床阶段的事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足组织灌注不足向向MODSMODS或或MOFMOF发展的连续过程。发展的连续过程。维持有效循环的三个要素：充足的血容量充足的血容量 足够的心排出量足够的心排出量 适宜的
2、外周血管阻力适宜的外周血管阻力 休克认识的变化休克认识的变化 但在相当长的一段时期里，但在相当长的一段时期里，提升血压提升血压被作被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物，用升压药物，休克认识的变化休克认识的变化 近年来，国际上创伤调查组基于多个系统回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生”的原则提出了挑战。休克认识的变化休克认识的变化 随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，Bickell、Capone等通过大量的动物及临床
3、实验发现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化。大量快速液体复苏可增加血液丢失大量快速液体复苏可增加血液丢失 稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 大量快速补液影响血管收缩反应，造成血大量快速补液影响血管收缩反应，造成血栓移位栓移位 于是就提出早期的限制性液体复苏的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。限制性液体复苏概述 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的
4、范围内，直至彻底止血。限制性液体复苏概述 其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。来自不同动物实验和临床研究均表明，有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果；限制性液体复苏概述 限制性液体复苏概述 而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。输液量与出血量、存活时间及对各器官功能的有什么关系？
5、Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。观察结果如下：此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。分组 出血量 出 血 速 度(20min)停止时间 立 即复苏 34941525ml 9033ml/min 4811min 限 制补液 1594689 ml 4622ml/min 299min Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活时间的关系 补液方式 失血量 存活时间 不补液
6、 27.06.7%160.729.7min RL-35ml/kg.h 29.04.1%233.56.5min RL-70ml/kg.h 50.23.1%207.617min RL-105ml/kg.h 62.77.1%15826min 在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等采有活动性出血的大鼠失血性休克模型 存 活 时 间 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院外未治疗，院内大量补液 10 5 1 1 院前开始，MAP50mmHg 10 10 8 6 院前开始，MAP80mmHg 10 2 2 0 对脑组织的影响：Carrillo等
7、通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会损害其认知能力（与正常的大鼠相比）；观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性改变；这些资料说明适当的限制性液体复苏并不会损害脑组织。Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪失血性休克模型，研究者随机地将动物分成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏组为甚，因而，研究者认为，手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比，可减少继发性的脑组织损害。对肝肾功能的影响：Haizlip等 创建
8、了一个中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中并无任何统计学差异。对免疫系统的影响对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组（假手术组）、快速输液组、中速输液组和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平来评价小鼠的免疫功能。结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将
9、产生持续的免疫抑制；其准确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应和心血管系统功能。目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚需进一步探讨。由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复。20062006年年9 9月月20102010年年10
10、10月年，贵阳某急月年，贵阳某急诊创伤外科收治的诊创伤外科收治的220220例未控制出血的例未控制出血的创伤失血性休克患者分为创伤失血性休克患者分为常规组收缩常规组收缩压要求值压要求值 9090-135mmHg135mmHg，限制组收缩，限制组收缩压要求值压要求值 7070-90mmHg 90mmHg。比较。比较两组患者低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率影响。观察结果如下：观察结果如下：两组患者低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率的比较（%）组别 低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率 常规组 22
11、.5 25.83 10.83 9.7 8.33 限制组 11.0 10.00 5.00 8.0 4.00 液体复苏的标准液体复苏的标准 收缩压收缩压 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南指出指出 对出血未控制的出血性休克患者，应早期对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取采取控制性复苏控制性复苏，收缩压维持在，收缩压维持在80809090 mmHgmmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。快止血。平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)MAP MAP 505060mmHg60mmHg作为指导补液量和速度的作为指导补液量和速度的标准，可能比较标准，可能比
12、较适宜于适宜于大多数较年轻的出大多数较年轻的出血性休克病人，血性休克病人，但不适宜于但不适宜于高血压高血压患者和患者和老年老年患者。患者。乳乳 酸酸 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。Abramson等 分析了76例复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸2mmol/L为标准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；2448小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间
13、，似乎是合适的复苏终点。碱缺失碱缺失 碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实，碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏的程度 Davis等 分析了674例创伤休克病人的动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后碱缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。说明碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。胃粘膜内胃粘膜内pHpH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复
14、组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。Roumen等 发现，15例创伤病人中，8例在入院后48小时内1次或多次出现pHi7.32，其中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与全身血流动力学、全身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之间关系甚微，复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时pHi7.32且24小时内未纠正的病人，器官功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的复
15、苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍需复苏的病人。总总 结结 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进行深入研究。无论在平时还是战时,创伤失血性休克(英文全称 HTS)都是一种常见的临床危急综合征。全球每年的创伤约有 20%因创伤未能得到及时的救治而死亡。传统对创伤失血性休克的治疗,多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏,迅速恢复有效循环血容量。但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础,在院前出血未控制的情况下,早期大量输液可以使凝血因子
16、稀释,破坏已经形成的血栓,从而加重出血,甚至增加死亡率和并发症。因此近年来,国内外对此开展了一系列研究,提出了限制性液体复苏的新概念。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持一个较低水平的范围内,直至彻底止血。目前关于限制性液体复苏的基础研究比较深入,多项研究证实:早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压,可减少出血量,减轻酸中毒,避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境,改善预后,可减少创伤后各种并发症的发生,从而减少了后期病死率。复苏液体选择复苏液体选择 复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续 30多年,但基本观点没有改变,主张晶体液复苏的理由是费用低,能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量,有良好的肾功能保护作用,一般无不良作用;反对理由是晶体液扩容效果差,半衰期短,需大量输液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释,增加肺水肿、出血等并发症的发生率。赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能力强,停留时间长;反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率,抑制凝血和免疫功能,有一定的变态反应发
