1、妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病 妊娠期母体的代谢变化妊娠期母体的代谢变化 空腹血糖空腹血糖 低于非妊娠期，正常范围低于非妊娠期，正常范围3.15.6mmol/L 原因原因 葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量80%来自来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/d 孕期肾血流量和肾小球滤过率增加孕期肾血流量和肾小球滤过率增加易有易有尿糖排出尿糖排出 空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强。空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力
2、增强。糖负荷变化糖负荷变化 服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢常水平缓慢 高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加岛素释放增加2-3倍，敏感性降低约倍，敏感性降低约50%，且廓，且廓清延迟清延迟 IR 胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等性等 拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素 考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备增加及利用减少，降低胰岛素效应备增加及利用减少，降低胰岛素效应 HPL：促进脂解
3、，抑制周围组织对葡萄糖摄取利：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量 hPGH：约有约有20周时间几乎完全取代母体循环中周时间几乎完全取代母体循环中pit GH，且不受，且不受GHRH调控，改变母体生理，调控，改变母体生理，介导中、晚孕介导中、晚孕IR 拮抗胰岛素因素拮抗胰岛素因素 孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降 雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。不耐受性。胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而胎盘胰岛素酶：降解胰岛
4、素为氨基酸及肽，从而使其失去活性使其失去活性 脂肪代谢脂肪代谢 孕期孕期TG升高升高2-4倍，倍，TCH和和LDL升高升高25-50%易出现酮症易出现酮症 低空腹血糖增加脂解导致高低空腹血糖增加脂解导致高FFA 孕晚期，胎盘胎儿每日需要孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率葡萄糖，孕妇代谢率增加增加300 kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速 IR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成 妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源和产后哺乳的能量来源 GDM定义
5、定义 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)，以往是指妊娠期初次发现的不同，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早期首次检查时，如果即在妊娠早期首次检查时，如果FPG7.0 mmol/L、或、或HbA1c6.5%、或、或OGTT负荷后负荷后2小时血糖小时血糖11.1 mmol/L、或随机血糖或随机血糖11.1 mm
6、ol/L，即可判断为孕前糖尿病。，即可判断为孕前糖尿病。2010年妊娠期糖尿病国际诊断标准年妊娠期糖尿病国际诊断标准 美国内科学会美国内科学会 全球全球 3%-14%种族差异种族差异 T2DM发病率高种群中发病率高种群中GDM发病率最高发病率最高 西班牙裔美国人西班牙裔美国人 非洲裔美国人非洲裔美国人 美国土著人美国土著人 太平洋岛民太平洋岛民 妊娠期糖尿病发病率妊娠期糖尿病发病率 American College of Physicians,2008,216-232 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 肝糖输出增加肝糖输出增加 妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学 G
7、DM孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗 胰岛素抵抗机制胰岛素抵抗机制 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 HPL PGH 细胞因子细胞因子 脂联素水平下降，脂联素水平下降，FFA、leptin、IL-6、TNF升高升高 细胞机制细胞机制 肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达表达降低，脂肪细胞中降低，脂肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且数量下降、转位异常，且PPAR表达下降表达下降 妊娠期糖尿病病理生理学妊娠期糖尿病病理生理学 GDM对母儿的影响对母儿的影响 GDM对孕妇的影响对孕妇的影响 近期近期 剖腹产剖腹产
8、30%先兆子痫先兆子痫 20-30%羊水过多羊水过多 流产流产 早产早产 感染感染 DKA 远期远期 再发再发GDM IGR DM MS(累积发生率为累积发生率为 22%-60%)GDM对孕妇的影响对孕妇的影响 50%GDM-T2DM 产后产后510年年 IFG，24周内诊断周内诊断GDM，肥胖，易感种族人群，以及产，肥胖，易感种族人群，以及产后后6周周IGT或或IFG患者具有更高风险患者具有更高风险 80%产后糖耐量受损者产后糖耐量受损者-T2DM 5年内，应一级预防年内，应一级预防 GDM对婴儿的影响对婴儿的影响 近期近期 巨大儿巨大儿 新生儿肥胖新生儿肥胖 FGR 肩难产肩难产 臂丛神经
9、病臂丛神经病 锁骨骨折锁骨骨折 胎儿窘迫胎儿窘迫 窒息窒息 低低APGAR评分评分 RDS 肥厚性心肌病变肥厚性心肌病变 胎儿畸形胎儿畸形 围产儿死亡率围产儿死亡率 低血糖低血糖 低血钙低血钙 低血镁低血镁 高胆红素血症高胆红素血症 红细胞增多症红细胞增多症 远期远期 青少年肥胖青少年肥胖 IR DM 1/3 后代后代17岁岁-IGT(Diabetes care,1995,18:611-617)不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响 致畸、流产致畸、流产 高胰岛素血症高胰岛素血症 巨大儿巨大儿 产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常 孕前孕前/早孕早孕 中、晚孕中、晚孕 远期远期
10、畸形与孕前、早孕期血糖升高有关畸形与孕前、早孕期血糖升高有关 孕前孕前6个月和早孕期个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后自然流产相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后周、心脏孕后6周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。462例例T1DM大型研究中大型研究中 先天畸形接近先天畸形接近10%（94/1000 versus 9.7/1000）HbA1C 10-12%或或FPG14.4mmol/L主要畸形风险升高主要畸形风险升高到到25%Br Med J 1997;315:275-78 GDM筛查和诊断筛查和诊
11、断 Low Risk Status Age 25 years Weight normal before pregnancy Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM No known diabetes in first-degree relatives No history of abnormal glucose tolerance No history of poor obstetric outcome or macrosomic infant GDM筛查筛查 High Risk Status Obesity Persona
12、l history of GDM or previous macrosomic infant Glycosuria Family history of diabetes in a first degree relative Polycystic ovarian disease(PCOS)GDM筛查筛查 FPG7.0mmol/L或随机血糖或餐后血糖或随机血糖或餐后血糖 11.1mmol/L无无需需GCT 1961年年Osullivan 50gGCT，随机，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时小时血糖血糖 7.8mmol/L为异常。新近为异常。新近50 g糖筛查正常值定在糖筛查正常值定在7.2
13、mmol/L，7.2 mmol/L则进行则进行75 g OGTT。下调。下调50 g糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制 GDM筛查时间筛查时间 GDM筛查时间筛查时间 High-risk No high risk 妊娠早期首次检查确定有无高危因素妊娠早期首次检查确定有无高危因素 首诊首诊 50g GCT 24-28w 50g GCT 筛查正常者筛查正常者 50g GCT异常，行异常，行OGTT OGTT确诊实验（确诊实验（75g/100g）OGTT各项界值各项界值 方法方法 空腹空腹 1h 2h 3h WHO 7.0 7.8 ADA 5.3 10.
14、0 8.6 NDDG 5.8 10.6 9.2 8.1 国内国内 5.3 10.0 8.6 7.8 100g OGTT界值界值 为预测孕妇发展为为预测孕妇发展为T2DM的风险的风险 非预测不良妊娠结局非预测不良妊娠结局 HAPO研究研究 NIH发起，发起，20002007年，年，9个国家、个国家、l5个医个医学中心的学中心的25505例妊娠妇女，于妊娠例妊娠妇女，于妊娠2432周行周行75 g OGTT，FPG5.8 mmol/L且且OGTT 2h 血糖血糖11.1 mmol/L，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共
15、有果，而直接进入临床观察性研究，共有23316例孕妇入例孕妇入组组 GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果 结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加岛素血症等的风险也会增加 该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加的确切血糖该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值，但对于界值，但对于GDM诊断标准的制
16、定提供了科学依据诊断标准的制定提供了科学依据 GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果 HAPO研究中一项及以上异常者与研究中一项及以上异常者与OGTT三项血糖均正三项血糖均正常者相比，大于胎龄儿（常者相比，大于胎龄儿（16.2%vs.8.3%）、脐血）、脐血C肽肽第第90百分位数（百分位数（17.5%vs.6.7%）、体脂含量超过平均的）、体脂含量超过平均的第第90百分位数（百分位数（16.6%vs.8.5%）、子痫前期（）、子痫前期（9.1%vs.4.5%）、早产（）、早产（9.4%vs.6.4%）、首次剖宫产率（）、首次剖宫产率（24.4%vs.16.8%）、产伤或肩难产（）、产伤或肩难产（1.8%vs.1.3%）、新生儿）、新生儿低血糖（低血糖（2.7%vs.1.9%）、高胆红素血症（）、高胆红素血症（10.0%vs.8.0%）和新生儿转儿科率（）和新生儿转儿科率（9.0%vs.7.8%）。上述影响）。上述影响在不同种族中不存在差异在不同种族中不存在差异 GDM诊断标准更新诊断标准更新HAPO研究结果研究结果 2010年年IADPSG推荐推荐GDM诊断诊断 Thr
