1、第八章第八章 妊娠期合并症妊娠期合并症 第一节第一节 心脏病心脏病 概 述 先天性心脏病最多见 其次是风湿性心脏病等。妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 1妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰 高峰时期：妊娠3234周 心电图：电轴左偏 心脏位置：向左上方移位 2分娩期 第一产程：心脏负担加重（宫缩）第二产程：更易发生心力衰竭（产力、肺循环）第三产程：极易发生心力衰竭（血流急剧变化）妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 3产褥期 易发生心力衰竭 产后3d，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。妊娠3234周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小
2、时，是心力衰竭的高发时期。妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：最多见 二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 先天性心脏病 大部分无紫绀型先心病患者：能安全渡过孕产各期 紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 妊娠高血压疾病性心脏病 病因:冠状动脉痉挛（小动脉痉挛）临床表现 围生期心肌病 定义：临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、全心衰竭症状 注意：一部分经治疗可恢复，再次妊娠可能复发。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 诊断
3、 1妊娠合并心脏病的诊断 孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病 进行性呼吸困难进行性呼吸困难、夜间咳嗽夜间咳嗽等等 杵状指、心脏杂音等杵状指、心脏杂音等 心律失常心律失常 心脏增大心脏增大 心肌肥厚等心肌肥厚等 症状症状 体征体征 心电图心电图 X X线线 超声超声 2心脏代偿功能分级 根据患者主观功能评估心脏病严重程度 级：不受限 级：轻度受限 级：明显受限 级：不能进行轻微活动 3心力衰竭的诊断（1）早期心力衰竭 轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳；夜间阵发性呼吸困难；休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿啰音，咳嗽后不消失。3心力衰竭的诊断（2）心力衰竭 气急、紫绀、
4、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血 肺底部有持续性啰音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。1妊娠期的处理 心功能级以上者，不宜妊娠。心功能级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。防治 （1）终止妊娠指征：心功能级 有心衰病史 肺动脉高压、主动脉缩窄、风湿活动期、感染性心内膜炎 严重的心律失常 紫绀型先天性心脏病 防治 方法：妊娠3个月内行人工流产术。（2）继续妊娠的处理：加强孕期检查。保证充分休息、纠正贫血。积极防治引起心衰的诱因和各种并发症。预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。防治 2分娩期的处理
5、（1）剖宫产术：有产科指征或心功能级应选择剖宫产。防治 （2）经阴道分娩：第一产程：消除其紧张情绪。第二产程:缩短第二产程。第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。防治 3产褥期的处理 防治心衰 心功能级者不宜哺乳 使用抗感染药物 防治 4绝育和以后再有妊娠问题 指导病人避孕或绝育。不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩者，病情允许，产后7天左右可行输卵管结扎术。防治 第二节 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝脏的生理变化 妊娠期肝脏 血清蛋白 总蛋白60g/L，白蛋白降
6、低为主，白/球比值下降。血清酶活性 ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍。凝血功能检查 血液处于高凝状态。妊娠对病毒性肝炎的影响 1.妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低，肝脏负担增加,易使肝炎病情加重。易转变为慢性肝炎。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。2分娩期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。病毒性肝炎对妊娠的影响 1对母体的影响 早期不易识别 妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高 产后出血率增高 重症肝炎，常并发DIC，直接威胁母儿生命 病毒性肝炎对妊娠的影响 2对胎儿的影响 妊娠
7、早期：胎儿畸形发生率升高约2倍。肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高 围生儿死亡率明显增加。病毒性肝炎对妊娠的影响 3母婴传播 乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播 丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见 甲型和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染 临床表现 症状：乏力、食欲不振、呕吐、肝区疼痛等；部分患者有发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；体征：肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。诊断 1病史 有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史 有病毒性肝炎的临床表现 2辅助检查 肝功能检测 血
8、清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上），血清总胆红素在17mol/L以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。病原学检测 诊断 3妊娠合并重症肝炎的诊断要点 血清胆红素170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。肝脏进行性缩小，有肝臭气味。中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。迅速出现肝性脑病的神经精神症状。肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。诊断 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引起的肝损害 妊娠剧吐 药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝 鉴别诊断 预防 肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或Hb
9、eAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNA阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫，可以哺乳。1.一般处理 2保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。保肝药物 三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。3.重症肝炎的治疗 治疗 4产科处理（1）妊娠期：妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠 重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。妊娠中、晚期：一般不终止妊娠，病情继续发展时，
10、考虑终止妊娠。治疗 4产科处理（2）分娩期：缩短产程，及时剖宫产。防治出血。做好抢救休克和新生儿窒息的准备。（3）产褥期：预防感染。产后不哺乳者，退奶。治疗 第三节 妊娠合并糖尿病 概述 主要包括妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病：指在妊娠期首次发现或发生的糖尿病。糖尿病合并妊娠 指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为显性糖尿病。妊娠对糖尿病的影响 1妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加 2妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大 妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐；分娩期体力消耗加大，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减；肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情；易
11、引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响 1糖尿病对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病的发病率高。感染发病率高，而感染易引起酮症酸中毒。产科其它并发症：羊水过多、胎膜早破、早产等。产后出血率高。2糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高。畸形胎儿发生率高。胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。3.糖尿病对新生儿的影响 新生儿低血糖发生率高。新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响 诊断 1病史及临床表现 既往有死胎、死产、巨大儿、畸形儿分娩史。糖尿病家族史。孕期有三多症状或反复发作的外阴、阴道假丝酵母菌病。孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖尿病。诊断 2实验室检查 尿糖测定 糖筛查 口服葡萄糖耐量试验：3点血糖值 诊断标准：处理 1产前咨询 不宜妊娠 严重的心血管病史 糖尿病性肾病 眼底有增生性视网膜眼底病变或玻璃体出血者 发病年龄在19岁以下以及病程超过10年者不宜妊娠 2.妊娠期血糖控制 饮食控制 运动疗法 胰岛素治疗：不同时期，用量不同 3母儿监护 处理 4产时处理（1）分娩时机（2）分娩方式 剖宫产：巨大儿、胎盘功能不良、重度子痫前期、胎儿宫内发育受限、有死胎死产史等。阴道分娩 5.产后及新生儿处理 处理
