1、妊娠期肝内胆汁淤积症 妇产科：雷艳敏 怀化市妇幼保健院 2 大纲 1病例导入 2病因 3对母儿的影响 4临床表现 5诊断及鉴别 6护理诊断 7护理目标 8治疗原则 9护理措施 3 病例导入 3434床，李冬梅，女，床，李冬梅，女，3333岁。因停经岁。因停经9+9+月，皮肤瘙痒月，皮肤瘙痒4 4天天入院。既往剖宫产一次。入院。既往剖宫产一次。LMPLMP：20142014-1 1-1414、EDC2014EDC2014-1010-21.21.体查：体查：T T：37.0 P37.0 P：9696次次/分分R18R18次次/分分BP110/76mmHgBP110/76mmHg，心肺听诊未闻及异常
2、，腹隆起，宫高，心肺听诊未闻及异常，腹隆起，宫高/腹围腹围29/92cm29/92cm，胎儿估重：，胎儿估重：2900g2900g，头先露，已入盆，头先露，已入盆，LOALOA，未扪及明显宫缩，胎心率，未扪及明显宫缩，胎心率148148次次/分。常规消毒后分。常规消毒后阴查：阴道通畅，宫颈软，位置居中，宫口未开，宫颈阴查：阴道通畅，宫颈软，位置居中，宫口未开，宫颈管容受管容受30%30%，S S-2 2。辅助资料：。辅助资料：20142014-1010-1313本院本院B B超检查超检查提示：提示：1.1.宫内晚期妊娠宫内晚期妊娠 正枕前正枕前 活胎活胎 2.2.脐带绕颈一周脐带绕颈一周3 3
3、、胎盘、胎盘IIII+。生化全套示。生化全套示;ALT:129U/LALT:129U/L、ASTAST：114U/L114U/L、碱性磷酸酶：、碱性磷酸酶：358U/L358U/L、总胆汁酸：、总胆汁酸：53.7mmol/L53.7mmol/L、直接、直接胆红素：胆红素：7.7umol/L7.7umol/L。初步诊断：初步诊断：1 1、ICPICP 2 2、G3P1G3P1宫宫内孕内孕39W39W LOA LOA 活胎活胎 3 3、疤痕子宫、疤痕子宫 4 4、脐带异常（缠、脐带异常（缠绕）。绕）。病例导入 诊疗计划 1、产前护理常规；2、完善三大常规、生化全套、血型、凝血全套、DD、E4A、C
4、O2CP、T3、T4、TSH、HBV、HIV、HCV、RPR、TP-Ab、心电图、B超检查。3、改善肝功能，择期终止妊娠 2023/2/25 4 病例导入 诊疗计划 1、产前护理常规；2、完善三大常规、生化全套、血型、凝血全套、DD、E4A、CO2CP、T3、T4、TSH、HBV、HIV、HCV、RPR、TP-Ab、心电图、B超检查。3、改善肝功能，择期终止妊娠 2023/2/25 5 2023/2/25 6 病例导入 患者于患者于10月月14日入院，于日入院，于10月月15日下午要求行日下午要求行子宫下段剖宫产术，手术顺利，产妇术后生命子宫下段剖宫产术，手术顺利，产妇术后生命体征平稳，无产后
5、并发症发生。新生儿生命体体征平稳，无产后并发症发生。新生儿生命体征平稳，一般情况可。术后第征平稳，一般情况可。术后第5天患者要求出院天患者要求出院，予以出院，无特殊不适。，予以出院，无特殊不适。2023/2/25 7 8 概念 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。9 病因 目
6、前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、药物及环境目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、药物及环境等因素有关。等因素有关。雌激素代谢异常（雌激素代谢异常（45%45%）孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+Na+-K+K+-ATPATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻;雌雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋激素作用于肝细
7、胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致能导致ICPICP的发生。临床研究认为，雌激素不是的发生。临床研究认为，雌激素不是ICPICP致致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。10 病因 遗传因素（遗传因素（20%20%）流行病学研究发现妊娠期肝内胆汁淤积症有家族流行病学研究发现妊娠期肝内胆汁淤积症有家族遗传史，且在母亲或姐妹中有遗传史，且在母亲或姐妹中有ICPICP病史的妇女中病
8、史的妇女中ICPICP发生率明显增高，表明遗传因素在发生率明显增高，表明遗传因素在ICPICP发生中发生中起一定作用。起一定作用。药物（药物（10%10%）一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起用的硫唑嘌呤可引起ICPICP。环境因素（环境因素（10%10%）ICPICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季。11 对母儿的影响 对孕妇的影响：对孕妇的影响：患者脂溶性维生素患者脂溶性维生素K K的吸收减少，的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发
9、生糖脂代谢紊乱。脂代谢紊乱。对围生儿的影响：对围生儿的影响：由于胆汁酸毒性作用由于胆汁酸毒性作用使使围生儿围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染、儿宫内窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染、胎儿生长受限、新生儿颅内出血、新生儿神经系胎儿生长受限、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。统后遗症等。12 临床表现 （一）生理方面 1.症状：几乎所有患者几乎所有患者首发症状首发症状为孕晚期发生无为孕晚期发生无皮肤损皮肤损伤的瘙痒伤的瘙痒，约，约80%80%患者在患者在3030周后出现，有的甚周后出现，有的甚至
10、更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒大多数在分娩后，但极少侵及黏膜。这种瘙痒大多数在分娩后2 2天内消失，少数在天内消失，少数在1 1周左右消失，持续周左右消失，持续2 2周以周以上者罕见，亦有达数月者上者罕见，亦有达数月者。少。少数患者可有恶心数患者可有恶心、呕吐、食欲减退、乏力、睡眠不佳、心慌及、呕吐、食欲减退、乏力、睡眠不佳、心慌及脂肪痢等。脂肪痢等。13 临床表现
11、 2.体征：四肢皮肤可见抓痕四肢皮肤可见抓痕；10%10%15%15%患者在瘙痒发患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICPICP孕孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。压痛。14 临床表现 3.辅助检查（1 1）血清胆酸测定：）血清胆酸测定：胆汁中胆酸主要是甘胆酸胆汁中胆酸主要是甘胆酸和牛磺酸。患者血甘胆酸浓度在和牛磺酸。患者血甘胆酸浓度在3030周时突
12、然升周时突然升高高到到22.5umol/L22.5umol/L，可达正常水平，可达正常水平100100倍左右，倍左右，并持续至产后下降，并持续至产后下降，5858周后恢复正常。血清周后恢复正常。血清胆酸升高是胆酸升高是ICPICP最主要的特异性实验室证据，最主要的特异性实验室证据，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早。时间越早。临床表现（2 2）肝功能测定：）肝功能测定：大多数患者门冬氨酸转氨酶（大多数患者门冬氨酸转氨酶（ASTAST）、丙氨酸转氨酶（）、丙氨酸转
13、氨酶（ALTALT）为正常水平的）为正常水平的210210倍，部分患者血清胆红素轻至中度升高。倍，部分患者血清胆红素轻至中度升高。2023/2/25 15 16 临床表现 (二)心理社会方面 孕妇可因担心自己的疾病影响胎儿健康，担心孕妇可因担心自己的疾病影响胎儿健康，担心自己的疾病恶化，恐惧胎儿死亡。自己的疾病恶化，恐惧胎儿死亡。17 诊断及鉴别 有典型临床症状的患者，根据实验室检查，有典型临床症状的患者，根据实验室检查，ICPICP诊断并不困难。但诊断诊断并不困难。但诊断ICPICP需排除其他能需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈
14、呕吐、精神症状或高血压，应考者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。是妊娠合并慢性肝炎。18 护理诊断及合作性问题 焦虑：焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关与担心身体状况、胎儿预后有关 知识缺乏：知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症相关知识缺乏肝内胆汁淤积症相关知识 胎儿有受伤的危险：胎儿有受伤的危险：与胆汁酸毒性作用有关与胆汁酸毒性作用有关 皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与肝内胆汁淤积症引起与肝内胆汁淤积症引起皮肤瘙痒
15、有关皮肤瘙痒有关 现存或潜在的并发症：现存或潜在的并发症：产后出血、早产、胎儿宫产后出血、早产、胎儿宫内窘迫内窘迫 19 护理目标 孕妇主诉焦虑程度减轻。孕妇主诉焦虑程度减轻。孕妇复述肝内胆汁淤积症相关知识，主动配合孕妇复述肝内胆汁淤积症相关知识，主动配合治疗。治疗。胎儿没有受伤。胎儿没有受伤。孕妇自述瘙痒程度减轻，皮肤无破损。孕妇自述瘙痒程度减轻，皮肤无破损。产后出血的危险性降低，不发生失血性休克。产后出血的危险性降低，不发生失血性休克。20 治疗原则 治疗目的治疗目的：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及血胆酸水平，重点是胎儿
16、宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。时发现胎儿缺氧并采取相应措施。21 治疗原则 1.一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。22 治疗原则 2.药物治疗 能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：和围生儿预后改善的药物有：（1 1）腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸：治疗治疗ICPICP的首选药物。该的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICPICP的症的症状，延缓病情进一步的发展状，延缓病情进一步的发展。治疗原则 （2 2）熊去氧胆酸熊去氧胆酸：服用后抑制肠道对疏水性胆服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸酸重吸收，降低胆
