1、1 小儿呼吸道感染病原学与小儿呼吸道感染病原学与 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 2 呼吸道感染与抗生素呼吸道感染与抗生素 呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病 目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用性使用 合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握耐药性资料及抗生素基础知识的掌握 3 主要内容主要内容 儿童儿童RI病原谱病原谱 儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 4 ARI的常见病原的常见病原 细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌
2、、流细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒：病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等 非典型菌：支原体、衣原体、军团菌非典型菌：支原体、衣原体、军团菌 其它：真菌其它：真菌 5 ARI病原学病原学 感染部位感染部位 感染来源感染来源 宿主因素宿主因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）季节季节 地区差异地区差异 6 RI病原与感染部位病原与感染部位 急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起以上由病毒引起，少数病少数病例可由细菌例可由细菌、支原体引起支原体引起。病毒感染者如病毒感染者如病程超过病程超过35天大多合并细
3、菌感染天大多合并细菌感染。急性咽炎急性咽炎 细菌或病毒细菌或病毒、支原体支原体。咽结膜咽结膜热热-腺病毒；腺病毒；链球菌咽炎；链球菌咽炎；咽后壁脓肿咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。7 RI病原与感染部位病原与感染部位 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其其它病原包括葡萄球菌它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等厌氧菌等。急性中耳炎急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡流感杆菌和卡他莫拉氏菌他莫拉氏菌。急性会厌炎急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见以流感杆菌引起者最多见，其次为肺其次为肺炎球菌炎球菌、
4、链球菌和葡萄球菌链球菌和葡萄球菌。急性喉炎急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴但后者常伴有细菌继发感染有细菌继发感染。8 RI病原与感染部位病原与感染部位-支气管炎支气管炎 初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；细菌病原可能性大增加；百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁者岁者)非典型微生物非
5、典型微生物 9 RI病原与感染部位病原与感染部位-毛细支气管炎毛细支气管炎 90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位；非典型微生物非典型微生物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引起；引起；细菌不是主要病原细菌不是主要病原;混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。10 RI病原与感染部位病原与感染部位-肺炎肺炎 细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原 四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，
6、尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段 非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。衣原体、嗜肺军团菌。11 RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄 出生出生-20天天 4月月-4岁岁 B群链球菌 RSV、IFV、PIV等 革兰阴性肠杆菌 肺炎链球菌 巨细胞病毒 流感嗜血杆菌 单核李斯特 肺炎支原体 3周周-3月月 结核分支杆菌 沙眼衣原体 5岁岁-15岁岁 呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 Bordetella pertussis 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分支杆菌 N Engl J M
7、ed,2002,346:429 12 RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄 肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。13 RI病原与免疫功能病原与免疫功能 免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、免疫缺损患儿
8、易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。非典型分枝杆菌等。14 RI病原与感染来源病原与感染来源-医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等 15 汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，20052005；26
9、26：588588 0 010102020303040405050606070701月1月2月2月3月3月4月4月5月5月6月6月7月7月8月8月9月9月10月10月11月11月12月12月2001年2001年2002年2002年2003年2003年RI病原与季节病原与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异 16 RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主 发展中国家与地区以细菌感染为主发展中国家与地区以细菌感染为主？17 RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 19
10、99-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%细菌细菌 60%病毒病毒 45%肺炎支原体肺炎支原体 14%肺炎衣原体肺炎衣原体 9%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.18 主要内容主要内容 儿童儿童RI病原谱病原谱 儿童细菌性儿童细菌性RI病原学诊断病原学诊断 流行病学资料流行病学资料 临床特点临床特点 实验室检查实验室检查 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 19 RI病原学判断病原学判断 流行病学资料流行病学资料-年龄因素年龄因素 肺炎链球菌是各年
11、龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。20 RI病原学判断病原学判断 临床特点临床特点 没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染 病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细病程越长、
12、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大菌感染的可能性越大 不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点些特点 21 RI病原学诊断病原学诊断-非特异性实验室检查非特异性实验室检查 非特异性诊断指标非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值有一定的参考价值 如血白细胞总数和分类计数如血白细胞总数和分类计数 CRP、PCT、AKP、NBT CGA 22 RI病原学诊断病原学诊断-病原特异性检测病原特异性检测 病毒、支原体感染的诊断相对较容易病毒、支原体感染的诊断相对较容易 细菌性肺炎的确诊较为困难细菌性肺炎的确诊较为困难 2
13、3 病毒病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）24 病毒病原学：快速诊断 标本标本 方法方法 NPA 或痰 病毒抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)25 肺炎支原体：确诊 标本标本 方法方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物 26 肺炎支原体：快速诊断 标本标本 方法方法 NPS 或痰 支原体抗原检测 (ELISA,C
14、IE,COA,LA,RIA)支原体核酸测定 (PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)27 细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断 细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。儿和医生均不易接受。咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；痰取材困难，且易受咽部细菌污染痰取材困难，且易受咽部细菌污染 28 鼻咽分泌物细菌培养鼻咽分泌物细菌培养 北京地区北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养养 培养阳性率培养
15、阳性率100 肺炎球菌肺炎球菌35.9 副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌24.4 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17.3 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志中华儿科杂志1999；37(8):502 29 细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断痰培养痰培养 接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞视野鳞状上皮细胞25个，或鳞个，或鳞状上皮细胞：白细胞状上皮细胞：白细胞=107cfu/ml，如如=105cfu/ml（半定量培养半定量培养+）BALF标本标本=104cfu/ml（半定量培养半定量培养+）防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或
16、防污染或防污染BAL标本标本=103cfu/ml（半定量培养半定量培养+）31 培养结果诊断意义培养结果诊断意义:有意义有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；）；合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院入院3 天内多次培养到相同细菌。天内多次培养到相同细菌。32 培养结果诊断意义培养结果诊断意义:无意义无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量生长（痰培养为多种病原菌少量生长（40mg/L）、PCT升高升高 提示细菌提示细菌 临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatri
