1、 眩晕与后循环缺血眩晕与后循环缺血 周口市中心医院神经内科周口市中心医院神经内科 夏磊夏磊 人体如何感受周围的空间并保持平衡？人体如何感受周围的空间并保持平衡？人体如何感受周围的空间并保持平衡？人体如何感受周围的空间并保持平衡？前庭系统的解剖结构是什么样的？前庭系统的解剖结构是什么样的？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？眩晕的定义眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。眩晕
2、不是一个定义明确的疾病实体,而是一个多感多感觉觉障碍综合症,是人体自身或对外界客观事物的运动幻觉。是由前庭系统、视觉系统和深感觉系统之间功能失调引发的不愉快的、静态重力失真的体验。眩晕的定义眩晕的定义 眩晕可以由运动刺激完好的、未受损的感觉运动系统所诱发(例如生理性眩晕：晕车或恐高症)；或由任何一种躯体稳定感觉系统的病理性功能障碍所诱发(外周迷路病变：前庭神经元炎；中枢前庭病变：后循环缺血）。与眩晕易混淆的概念头晕 头晕仅含有头重脚轻、身体发飘、头昏眼花、头脑昏沉、眼前发黑等含糊不清的异常感觉，无旋转、倾倒、翻滚等运动幻觉 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病所致 眩晕=头晕+视物或自身旋转 与眩晕易
3、混淆的概念头昏 头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。可能有轻度恶心和自主神经症状；不伴有眼球震颤等症状。系由神经症(抑郁或焦虑症)或慢性躯体性疾病等所致。头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。与眩晕易混淆的概念晕厥 一时性广泛的脑供血不足而突然发生的短暂意识丧失状态，患者肌张力消失，倒地或不能保持正常姿势，可于短时间内恢复 分类 反射性 心源性 脑源性 其它：哭泣性、低血糖、严重贫血 眩晕：非系统性眩晕 又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起，如眼部疾病、高血压、脑动脉硬化、贫血、冠心病
4、、心功能不全、感染、中毒、血液病、神经功能失调和神经官能症等 其临床表现为：只是头昏眼花，或轻度站立不稳，无旋转感，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，也无典型的眼震 眩晕：系统性眩晕 又称为特发性眩晕。是由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢颞叶等 其临床表现为：旋转性眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状、可伴有耳鸣及听力障碍。前庭系统的构成前庭系统的构成 椭圆囊 圆囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢前庭中枢 外周外周 中枢中枢 神经通路 椭圆囊 圆囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢前庭中
5、枢 外周外周 中枢中枢 椭圆囊 圆囊 半规管 前庭神经核 前庭神经 前庭中枢前庭中枢 外周外周 中枢中枢 周围性和中枢性眩晕 周围性 耳性 前庭神经性 前庭神经元性 中枢性（颈性眩晕应属中枢性）脑干 小脑 大脑 周围性眩晕和中枢性鉴别 周围性 中枢性 性质 旋转性，或自身晃动 多向一侧移动感或旋转性 程度 较重 较轻 时间 较短，数秒,分,时,日 较长，数周或数月 听觉症状 常伴耳鸣或耳聋 不明显 植物神经 有恶心、呕吐、苍白 不明显 自发眼震 水平或旋转，慢相-水平、纯旋转、垂直 病灶侧，注视减轻 慢相向病灶对侧，注视重 视觉固定 抑制眼震 不抑制眼球震颤 眼震与眩晕 一致 不一致，眼震重
6、倾倒 常向眼震慢相侧 方向不定 意识障碍 无 可有 脑干症候 无 多有 前庭功能 无反应或减弱 正常 诱发试验 潜伏期数秒 增强-减弱 多无潜伏期 眩晕分级 0 级：无眩晕症状 级：发作中和过后日常生活无影响 级：发作中生活被迫停止、过后很快恢复 级：发作后大部分生活能自理 级：过后大部分生活不能自理 级：发作后全部生活不能自理需要帮助 眩晕所涉及临床科室 耳鼻喉科 神经内、外科 血管外科 骨科 眩晕的诊断 病史收集：体格检查：一般检查 神经系统检查 耳科检查 实验室检查：病史收集 对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏
7、；是旋转、运动感还是不稳感。动感还是不稳感。对眩晕的起病和进展必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；对眩晕的起病和进展必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；每次发作持续时间；发作的诱因。每次发作持续时间；发作的诱因。对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神如耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。经症状等。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。
8、对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时病人出现休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。机。体格检查 体格检查应该按照一定的次序进行。通常先从颅神经开始，然后上、下肢运动、反射和感觉，最后检查神经耳科学方面的内容，并应与一般体格检查结合进行。特别是危重病人应该首先进行生命体征的检查。体格检查 首先注意全身情况，如高血压、低血压、贫血、肝、肾功能、心脏病等 其次考虑有无耳科情况，把听力障碍放到重要位置上 第三要除外颅内占位性病变，
9、如小脑桥脑角肿瘤等 第四把重点放在颅内外血管的检查上，因为中枢性眩晕和颅内外血管病的关系十分密切 实验室检查 血液检查：血常规、血生化、血黏度 影象学检查：X片、CT、MRI等 电生理检查：电测听、听觉诱发电位、脑干诱发电位、以及眼震电图等 脑脊液检查：常规检查和免疫学检查 前庭功能检查 几种常见眩晕疾病的诊断要点 （一）前庭中枢性（一）前庭中枢性眩晕眩晕 后循环缺血 后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉等组成,主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血.后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病.后循环缺
10、血后循环缺血(PCI)(PCI)包括后循环的包括后循环的TIA和脑梗死和脑梗死 同义词:椎-基底动脉系统缺血(VBI)、基底动脉TIA、基底动脉脑梗死、椎-基底动脉疾病、椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。等。鉴于MRI之DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死(后循环血栓形成,后循环栓塞)，更有利于临床操作。PCIPCI的的认识历史认识历史 70年代后颈动脉供血不足不再使用，取而代之：脑梗塞(包括栓塞)TIA 椎基底动脉供血不足一直被广泛使用，但是也由此产生一些不确切的认识，将VBI的概念泛化（非正常又非缺血状态）。PCI特
11、殊表现形式特殊表现形式 孤立性眩晕发作孤立性眩晕发作 一种比TIA缺血程度还要轻的后循环供血障碍，而前庭神经核对这种轻度缺血非常敏感而出现 临床症状。孤立性眩晕发作孤立性眩晕发作 文献很少单独论述文献很少单独论述 是否为后循环缺血的一种临床表现存在争论是否为后循环缺血的一种临床表现存在争论 临床确实存在临床确实存在:5050岁以后好发岁以后好发 符合中枢性眩晕的临床特点符合中枢性眩晕的临床特点 多有脑血管病危险因素或脑梗塞病史多有脑血管病危险因素或脑梗塞病史 突发真性眩晕伴恶心、呕吐，变动体位可使其加重突发真性眩晕伴恶心、呕吐，变动体位可使其加重 不伴耳鸣或耳聋，偶有眼球震颤不伴耳鸣或耳聋，偶
12、有眼球震颤 几乎不伴有其他脑干受累的体征几乎不伴有其他脑干受累的体征 持续数小时至数天，多在持续数小时至数天，多在1 1-2 2分钟内旋转性眩晕可消失分钟内旋转性眩晕可消失 脑脑MRIMRI无后循环供血区脑梗塞无后循环供血区脑梗塞 部分患者可能随后发生后循环梗塞部分患者可能随后发生后循环梗塞 1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (Stroke1990;21:637 676)目前国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年Caplan建议统称PCI PCI的认识现状的认识现状 椎动脉解剖生理特点椎动脉解剖生理特点 椎动脉是由锁骨下动椎动脉是由锁骨下动脉发出的第一根分支脉发出的第一
13、根分支，在，在C6水平进入横突水平进入横突孔，然后在寰椎后弓孔，然后在寰椎后弓上方通过寰枕膜穿入上方通过寰枕膜穿入硬脑膜。约在硬脑膜。约在6%至至8%的病例中，左椎动的病例中，左椎动脉直接从主动脉弓处脉直接从主动脉弓处发出发出 直径直径3-5mm 15%人群的椎动脉不人群的椎动脉不对称对称,其中一支直径小其中一支直径小于于2mm TCD发现血流速度不发现血流速度不对称并非全是病理状对称并非全是病理状态态 后循环的构成特点 小脑上小脑上A A 小脑前下小脑前下A A 基底动脉脑桥分枝基底动脉脑桥分枝 小脑后下小脑后下A A 大脑后动脉：大脑后动脉：穿通支穿通支 椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主
14、要部位椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位 容易发生狭窄的部位容易发生狭窄的部位 椎动脉起始段是仅次于椎动脉起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位最常见动脉狭窄部位 基底动脉基底动脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉 椎动脉椎动脉 颈颈5/65/6横突孔横突孔 枢椎枢椎 美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC(NEMC-PCR)PCR)Caplan等 (Stroke 2000)对407例PCI患者进行观察,80%接受MRI检查;全部接受MRA、TCD或血管造影检查 结果：347例(85.3%)的梗死部位可以确定 最常见的梗死部
15、位在远端 最常见的梗死原因是栓塞 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病 因是心源性栓塞 卒中机制卒中机制 所有可能诊断所有可能诊断,频率频率 大血管病大血管病 132(32%)132(32%)132132141(32141(3235%)35%)栓塞栓塞 162(40%)162(40%)162162219(40219(4054%)54%)心源性心源性 99(24%)99(24%)9999134(24134(2433%)33%)动脉源性动脉源性 55(14%)55(14%)555574(1474(1418%)18%)心源性心源性+动脉源性动脉源性 8(2%)8(2%)8 811(211(23%)3
16、%)穿支动脉病穿支动脉病 58(14%)58(14%)585868(1468(1417%)17%)偏头痛偏头痛 13(3%)13(3%)131318(318(34%)4%)其他其他 42(10%)42(10%)424255(1055(1014%)14%)总计总计 407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能诊断单个最可能诊断,频率频率 407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断 M.CM.C等等 156156例椎基底动脉系统例椎基底动脉系统 脑栓塞患者的梗死部位脑栓塞患者的梗死部位 远端远端 83(53.2%)近端近端 26(16.7%)PCI临床表现和分类临床表现和分类 常见症状：常见症状：头晕头晕/眩晕、视物成双或模糊、头眩晕、视物成双或模糊、头痛、恶心、呕吐、肢体痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢头面和口周麻木、肢体无力、行走不稳或猝倒体无力、行走不稳或猝倒 少见症状：少见症状：短暂或发作性意识丧失、一过性遗短暂或发作性意识丧失、一过性遗忘、突聋伴眩晕发作、迅速进入昏迷状态、呼忘、突聋伴眩晕发作、迅速进入昏迷状态、呼吸心跳骤停吸心跳
