1、第二节 常见症状问诊 学习目标 描述各种常见症状的定义；说出常见症状的病因；描述常见症状的临床表现；说出常见症状的护理评估要点；叙述各种常见症状的相关护理诊断。症状评估之一一 发发 热（热（feverfever）第一节第一节 发发 热（热（fever）概念：概念：机体在致热源的直接作用下或各种机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热超过正常范围，称为发热(fever）。）。正常体温和生理变化正常体温和生理变化 正常人体温相对恒定在正常人体温相对恒定在3637，正常
2、体温在不同的个体间稍有差异，并正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。有差异。一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。当体温升高10C时，P增加13次/分。发生机制发生机制 1.致热源性发热致热源性发热 是主要原因是主要原因，外源性外源性和和内源性内源性两大类两大类。（1）外源性致热源（）外源性致热源（exogenous pyrogen）：）：产生并释放内源性致热源产生并释放内源性致热源 微生物病原体及其产物微生物病原体及其产物 炎症渗
3、出物、无菌性坏炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物死组织、抗原抗体复合物 中性中性嗜酸性粒嗜酸性粒 细胞单核细胞单核-吞噬吞噬 细胞系统细胞系统 发生机制发生机制 （2）内源性致热源内源性致热源（endogenous pyrogen）：又称白又称白细胞致热源细胞致热源（leukocytic pyrogen）血-脑屏障 体温调节中枢体温调节中枢 交感神经 皮肤血管及竖毛肌收缩 散热 运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热 白细胞介素白细胞介素 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 干扰素干扰素 发热发热 发生机制发生机制 2.非致热源性发热：非致热源性发热：体温调节中枢体温调节中枢直接受损直接受损，
4、如颅脑外伤如颅脑外伤、出血出血、炎症等；炎症等；引起引起产热过多产热过多的疾病的疾病，如癫痫持续状如癫痫持续状态态、甲状腺功能亢进等；甲状腺功能亢进等；引起引起散热减少散热减少的疾病的疾病，如心力衰竭如心力衰竭、广泛性皮肤病等广泛性皮肤病等。病 因 1.感染性发热感染性发热(infective fever)各种病原体引起的急性各种病原体引起的急性、慢性慢性、局限性局限性、全身全身性感染性感染，均可引起发热均可引起发热。2.2.非感染性发热（非感染性发热（noninfective fever）：）：无菌性坏死物质吸收；无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病风湿性疾病；内分泌与代谢障碍；内分泌与代谢障碍；
5、皮肤散热减少；皮肤散热减少；体温调节功能失常；体温调节功能失常；自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 临床表现 （一一）发热的分度发热的分度 以口腔温度为标准以口腔温度为标准，1低热低热 37.338 2中度发热中度发热 38.139 3高热高热 39.141 4超高热超高热 41以上以上 提示：腋温口腔温度提示：腋温口腔温度0.20.4 肛温口腔温度肛温口腔温度0.30.5 （二）发热的临床过程与特点（二）发热的临床过程与特点：体温上升期体温上升期：产热产热散热散热 皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升 骤升型：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战
6、。小儿易伴有惊厥。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。高热期：高热期：产热产热散热散热（高水平）体温下降期：体温下降期：散热散热产热产热 多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降 高热的后果高热的后果：意识改变；小儿高热易出现惊厥；意识改变；小儿高热易出现惊厥；胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症；胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症；降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克休克。请说出图中是哪种热型?图图3-1 图图3-1稽留热稽留热 图图3-2 图图3-2弛张热弛张热 图图3-3间歇热间歇热 图图3-3 图图3-4 图图3-4回归热回
7、归热 图图3-5 图图3-5波状热波状热 图图3-6 图图3-6不规则热不规则热 1 1.稽留热稽留热：稽留热（稽留热（continued fevercontinued fever）：）：体温持续在体温持续在39403940以上高水平，达数以上高水平，达数天或数周，天或数周，2424小时内波动范围不超过小时内波动范围不超过11。常见于常见于伤寒、大叶性肺炎伤寒、大叶性肺炎 （图图3 3-1 1）（三）热型及临床意义（三）热型及临床意义 2.弛张热弛张热（remittent fever）：体温在）：体温在39以上，以上，24小时波动范围超过小时波动范围超过2，但，但 都在正常水平以上都在正常水平
8、以上。常见于常见于败血症败血症、风湿热风湿热、重症肺结核及化脓重症肺结核及化脓性肺炎性肺炎等等（图图3-2）热型及临床意义热型及临床意义 3.间歇热间歇热（intermittent fever）：体温骤升达）：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续无热期可持续1天至数天，高热期与无热期天至数天，高热期与无热期反复交替出现。反复交替出现。常见于常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（疟疾、急性肾盂肾炎等（图图3-3）。）。4.回归热回归热（recurrent fever）：体温急骤上：体温急骤上升达升达39或以上持续数天后又骤然降致正或以上持续数天
9、后又骤然降致正常水平常水平，数天后体温又骤升数天后体温又骤升，如此规律性如此规律性交替出现交替出现。常见于回归热常见于回归热、霍奇金病霍奇金病（图图3-4）。热型及临床意义热型及临床意义 5.波状热波状热（undulant feverundulant fever）：体温逐渐）：体温逐渐上升达上升达3939或以上，持续数天后又逐渐降或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。复多次。常见于常见于布氏杆菌病布氏杆菌病（图图3 3-5 5）。）。6.不规则热不规则热（irregular fever）：发热的体）：发热的体温曲线无一定规律，
10、温曲线无一定规律，可见于可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热出性胸膜炎、癌性发热等（等（图图3-6）。）。护理评估要点 1.起病的缓急发热程度与热型起病的缓急发热程度与热型。2.发热对人体功能性健康形态的影响发热对人体功能性健康形态的影响，主主要：要：有无营养与代谢形态的改变；有无营养与代谢形态的改变；谵妄谵妄、幻觉等意识障碍的发生幻觉等意识障碍的发生。3.诊断诊断、治疗与护理经过治疗与护理经过。相关护理诊断 1.体温过高：体温过高：与病原体感染有关；与体温与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关调节中枢功能障碍有关。2.体液不足：体液不足
11、：与体温下降期出汗过多和与体温下降期出汗过多和/或入夜量不足有关或入夜量不足有关。3.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量：与长期发与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。4.口腔粘膜改变：口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干与发热所致口腔粘膜干燥有关燥有关。5.潜在并发症：潜在并发症：惊厥；意识障碍惊厥；意识障碍 症状评估之三 疼 痛（pain）二、疼二、疼 痛（痛（pain）（一）概念（一）概念 （二）发生机制（二）发生机制:痛觉传导途径痛觉传导途径 （三）分类（三）分类（四）问诊要点（掌握）（四）问诊要点（掌握）（五）临床常见疼痛（头痛、胸
12、痛、腹痛）（五）临床常见疼痛（头痛、胸痛、腹痛）的原因及临床表现的原因及临床表现（六）相关护理诊断（自学）。（六）相关护理诊断（自学）。（一）概念（一）概念 是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的的主观感觉主观感觉和和情感体验情感体验。北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)所下的定义是“个体经受或叙述有严重不适或不舒服“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。的感受”。（二）发生机制（二）发生机制 痛觉传导途径 (头面头面)三叉神经三叉神经 三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束 (躯干躯干)外周神经外周神经 (内脏内脏)交感神经交感神经 脊
13、髓后根脊髓后根 (气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 1、根据部位及传导途径分为、根据部位及传导途径分为（1 1）皮肤痛：）皮肤痛：来自体表、定位明确来自体表、定位明确 双重痛感：先刺痛双重痛感：先刺痛 后烧灼痛后烧灼痛 （2 2）内脏痛：）内脏痛：内脏器官内脏器官 机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性 刺激等刺激等 时间时间-缓慢缓慢而而持久持久 性质性质-钝痛钝痛、烧灼痛烧灼痛或或绞痛绞痛 位置位置-定位不清定位不清 伴随症状伴随症状-恶心恶心和和呕吐呕吐 （三）分类（三）分类 （三）分类（三）
14、分类（3 3）躯体痛：）躯体痛：指肌肉、肌腱、筋膜与关节痛等指肌肉、肌腱、筋膜与关节痛等 深部组织的疼痛。深部组织的疼痛。*骨膜骨膜的痛觉最敏感。的痛觉最敏感。*肌肉缺血肌肉缺血是主要原因是主要原因 （4 4）牵涉痛：）牵涉痛：指内脏痛常伴有牵涉痛指内脏痛常伴有牵涉痛 牵涉痛牵涉痛（Referres pain）概念：概念：由内脏疾病引起疼痛的同时在表某由内脏疾病引起疼痛的同时在表某部位发生疼痛的现象部位发生疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位：常见内脏牵涉痛部位：心心心前区，左肩、左臂尺侧心前区，左肩、左臂尺侧 胰胰左腰背左腰背 胆胆右肩部右肩部 肾结石肾结石腹股沟腹股沟 阑尾阑尾上腹部或脐区上腹部
15、或脐区 （三）分类（三）分类 5 5、假性痛：、假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部指去除病变部位后仍感到相应部 位疼痛。位疼痛。6 6、神经痛：、神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈灼为神经受损所致，表现为剧烈灼 痛或酸痛。痛或酸痛。（三）分类（三）分类 其他分类其他分类 2 2、按疼痛、按疼痛病程病程分类：分类：（1 1）急性疼痛：持续时间较短，）急性疼痛：持续时间较短，3 3个月以个月以 内内可缓解的疼痛。可缓解的疼痛。（2 2）慢性疼痛：）慢性疼痛：持续持续3 3个月以上个月以上的疼痛。的疼痛。3 3、按疼痛、按疼痛性质性质分类分类 4 4、按疼痛、按疼痛部位部位分类分类 5 5、按疼痛
16、、按疼痛程度程度分类分类 世界卫生组织疼痛分级 0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛 有疼痛感有疼痛感 不严重不严重 可忍受可忍受 睡眠不受睡眠不受 影响影响 疼痛明显疼痛明显 不能忍受不能忍受 睡眠受干扰睡眠受干扰 要求用镇痛药要求用镇痛药 疼痛剧烈疼痛剧烈 不能忍受不能忍受 睡眠严重睡眠严重 受干扰受干扰 需要用镇痛药需要用镇痛药 （四）问诊要点（四）问诊要点 1 1、疼痛的特点、疼痛的特点 疼痛部位疼痛部位 性质与程度性质与程度 出现与持续的时间出现与持续的时间 诱发与缓解的因素诱发与缓解的因素 *疼痛测评工具疼痛测评工具 *疼痛的客观评估疼痛的客观评估 （四）问诊要点（四）问诊要点 2 2、疼痛对病人的影响、疼痛对病人的影响 3 3、有无与疼痛相关的、有无与疼痛相关的疾病史疾病史或或诱因诱因 4 4、诊断、治疗与护理经过、诊断、治疗与护理经过 重点为重点为止痛措施及效果止痛措施及效果，病人用药情况，病人用药情况 （五）临床常见疼痛的病因和特点五）临床常见疼痛的病因和特点 头痛头痛 胸痛胸痛 腹痛腹痛 指额
