1、继发性高血压的诊治流程继发性高血压的诊治流程 难治性高血压定义难治性高血压定义 难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂利尿剂和和其他其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使受体拮抗剂），仍不能使SBPSBP和和DBPDBP控制在目标水控制在目标水平，即平，即140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在能控制在130/80mmHg 130/80mmHg。血压达标
2、，但已服用血压达标，但已服用4 4种或更多种降压药物，该情种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。况也被列为顽固性高血压。Hypertension.2013;51:1403-1419 鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素 常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等维素饮食、吸烟饮酒等 如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等）血压得到控制则不必进入下心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。一个步骤。减少或终
3、止可以引起血压升高的减少或终止可以引起血压升高的物质和药物物质和药物 升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。干扰降压：消胆胺等。干扰降压：消胆胺等。寻找继发性高血压（常见）寻找继发性高血压（常见）一、肾实质性高血压一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压二、肾血管性高血压 三、原发性醛固酮增多症三、原发性醛固酮增多症 四、神经精神因素四、神经
4、精神因素 五、大动脉疾病五、大动脉疾病 六、库欣综合征六、库欣综合征 七、嗜络细胞瘤七、嗜络细胞瘤 八、睡眠呼吸暂停综合征八、睡眠呼吸暂停综合征 九、药物性九、药物性 十、十、Liddle综合征、综合征、Gordon综合征综合征 十一、先天性肾上腺疾病十一、先天性肾上腺疾病 其他其他 继发性高血压的诊断线索继发性高血压的诊断线索 肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌 顽固性高血压顽固性高血压 血压呈发作性升高，伴汗多、心悸血压呈发作性升高，伴汗多、心悸 低血钾、高血钾低血钾、高血钾 肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿 腹部有
5、杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称 下肢血压低于上肢下肢血压低于上肢 肾上腺影像学有异常肾上腺影像学有异常 患者的性格特征、经历患者的性格特征、经历 临床无任何特征临床无任何特征 主要检查主要检查 一、体格检查一、体格检查 二、二、ABPM 三、心理评估三、心理评估 四、尿液检查四、尿液检查 五、血液检查五、血液检查 六、眼底检测六、眼底检测 七、影像学检查七、影像学检查 八、八、PSG 九、动脉功能九、动脉功能 十、基因检测十、基因检测 体格检查体格检查 视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、库
6、欣或多血质外貌、第二性征发育情况否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等等 触：肿物、结节、足背动脉搏动等触：肿物、结节、足背动脉搏动等 听：颈、腹部、下肢血管杂音等听：颈、腹部、下肢血管杂音等 四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低于上肢血压低于上肢血压 腹部血管杂音特征腹部血管杂音特征 ABPMABPM 诊断高血压诊断高血压 诊断及鉴别白大衣高血压诊断及鉴别白大衣高血压 诊断隐匿性高血压诊断隐匿性高血压 勺型或非勺型血压勺型或非勺型血压 可靠评价降压疗效可靠评价降压疗效 体位与血压波动的关系体位与血压波动的关系 焦虑、抑郁高血压的“测
7、压反射”焦虑、抑郁高血压的“测压反射”心理评估心理评估 会谈会谈：评估情绪、情感最常用的方法：评估情绪、情感最常用的方法 观察与医学检测观察与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化部表现与生理变化 评定量表测评评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法：评估情绪与情感较客观的方法 （焦虑、抑郁状态自评量表）（焦虑、抑郁状态自评量表）有助于精神因素的高血压诊断有助于精神因素的高血压诊断 尿液检查尿液检查 尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS
8、）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等 诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压等 血液检查血液检查 血常规、电解质、肾功等 各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等）FMN、FNMN、CA 双体位RAS、盐水负荷等 诊断肾性高血压、内分泌高血压等 原醛原醛 肾血管性高血压肾血管性高血压 JG细胞瘤细胞瘤 库欣库欣 药物性（甘草片、复方甘草酸苷）药物性（甘草片、复方甘草酸苷）先天性肾上腺疾病先天性肾上腺疾病 Liddle综合征综合征 Gordon综合征综合征 可出现血钾异常可见的情况 影像学检查影像学检查 内容：彩超、内容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131131I-MI
9、BG显像等显像等 用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。PSGPSG 呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHI）：）：正常：正常：30 低氧血症分度：低氧血症分度：正常：正常：90 轻度：轻度：85-90 中度：中度：80-85 重度：重度：80 动脉功能动脉功能 动脉功能动脉功能 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 关于关于RASRAS检查检查 用于用于PA筛查，计算血浆醛固酮筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值（Aldo/Renin activit
10、y Ratio，ARR）-Hiramatsu et al.1981 -各个医疗中心各个医疗中心ARR的切割值不同的切割值不同 人种人种 是否停用是否停用/换用降压药换用降压药 体位体位 实验室条件实验室条件 ARRARR测定注意事项测定注意事项 开放饮食开放饮食 纠正低血钾（纠正低血钾（4.0mmol/l以上）以上）减少药物影响：减少药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物停用利尿剂及甘草提炼物4 4周，醛固酮受体拮抗剂周，醛固酮受体拮抗剂6 6周周 停用停用-受体阻滞剂、受体阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCBCCB、NSAIDNSAID、ACEIsACEIs、A
11、RBsARBs 2周周 换药：缓释维拉帕米、换药：缓释维拉帕米、-受体阻滞剂受体阻滞剂 采血时间：采血时间：8 8-10am10am 体位：至少体位：至少2h2h立位立位/坐位后，坐位坐位后，坐位5 5-10min10min采血采血 标本保存：室温标本保存：室温 PAPA确定试验确定试验 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。数情况下这种肿瘤没有生物学活性。副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（
12、脊柱旁交感神经节，胸部、腹部细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。、骨盆）。大约大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤，15-20%是副神经节瘤。是副神经节瘤。儿茶酚胺的合成代谢途径 库欣综合征库欣综合征 库欣综合征（库欣综合征（Cushing syndromeCushing syndrome，CSCS）又称）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合
13、征。和骨质疏松为典型表现的一组综合征。垂体性垂体性CSCS又称为库欣病（又称为库欣病（Cushings Cushings diseasedisease，CDCD），是），是CSCS中最常见的病因，占中最常见的病因，占患者总数的患者总数的70%70%左右。左右。疑诊疑诊CSCS的筛查试验的筛查试验 （1 1）2424小时尿游离皮质（小时尿游离皮质（UFCUFC）:24hUFC24hUFC测定的是游离皮质醇，故不测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（受皮质醇结合球蛋白（CBGCBG）的浓度影响，）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断超过正常上限判断为阳性，诊断CSCS的敏感的敏感性可达到
14、性可达到91%91%-96%96%，但至少测定，但至少测定2 2次。次。（2 2）午夜血清）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。在午夜达最低值。CSCS患者血清午夜血皮质醇患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断低谷会消失。诊断CSCS的午夜血清皮质醇值的午夜血清皮质醇值50nmol/L50nmol/L（1.8ug/dl1.8ug/dl）,敏感性达敏感性达100%100%、但、但特异性仅特异性仅20%20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离
15、皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断夜唾液皮质醇用于诊断CSCS的敏感性为的敏感性为92%92%-100%100%，特异性为，特异性为93%93%-100%100%。（3 3）1mg1mg过夜地塞米松抑制试验（过夜地塞米松抑制试验（ODST)ODST)：午夜午夜1111-1212点口服地塞米松点口服地塞米松1mg1mg，次日晨，次日晨8:008:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值清皮质醇值50nmol/L50nmol/L（1.8ug/dl1.8ug/dl）为不）为不抑制，诊断抑制，诊断CSCS
16、的敏感性的敏感性95%95%、特异性约、特异性约80%80%；若提高切点至；若提高切点至140nmol/L140nmol/L（5ug/dl5ug/dl），），其敏感性为其敏感性为91%91%，特异性可提高至，特异性可提高至95%95%，但敏感性降低。但敏感性降低。（4 4）经典小剂量）经典小剂量DSTDST（LDDST,2mg/dX48hLDDST,2mg/dX48h）：）：检查前留检查前留24hUFC24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松后开始起口服地塞米松0.5mg0.5mg，每，每6h16h1次，连次，连续续2d2d，在服药后的第，在服药后的第2 2天再留天再留24hUFC24hUFC或服药或服药2d2d后测定清晨血皮质醇水平，若后测定清晨血皮质醇水平，若UFCUFC未能下降到未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇正常值下限以下或服药后血皮质醇50nmol/L50nmol/L（1,8ug/dl1,8ug/dl）为经典小剂量）为经典小剂量DSTDST不不被抑制。被抑制。（3 3）和（）和（4 4）的敏感性和特异性相差不大，）的敏感性和特异
