1、血液净化 张琳 血液净化 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液治疗疾病的目的 临床常用持续血液净化技术方式 持续性动静脉血液滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Ads
2、orption 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 对流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动
3、力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 大分子 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 中分子 胆红素 维生素 尿素氮 小分子 肌酐 糖 电解质 水 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 大分子 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 中分子 胆红素 维生素 尿素氮 小分子 肌酐 糖 电解质 水 血液透析 血液滤
4、过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 大分子 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 中分子 胆红素 维生素 尿素氮 小分子 肌酐 糖 电解质 水 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 大分子 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 中分子 胆红素 维生素 尿素氮 小分子 肌酐 糖 电解质 水 持续静脉-静脉性 血液滤过 CVVH 原理 血液滤过 对流：在压力的作用下，溶质随溶液作 同方向运动。压力：膜两侧的压力差。分子量、浓度梯度不影响溶质的运动。原理 血液滤过是：模仿肾脏的工作
5、肾脏主要的工作 肾小球滤过 肾小管重吸收和再分泌 内分泌功能 原理 肾小球滤过 血液经入球小动脉，进入毛细血管从，在动脉压的作用下，产生滤过作用。产生的滤过液：即原尿 肾小管重吸收和再分泌 对原尿进行处理的过程 肾小球工作原理 原理 模仿肾小球的工作原理 将患者的血液通过连接管道直接引入血 液滤过器，通过对流作用，将血液中的水 分和中、小分子物质滤出。血液滤过（Hemofiltration，HF）是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过的工作原理 血管通路的建立 直接动、静脉血管穿刺
6、 中心静脉置管：单针双腔管 血管通路的建立 中心静脉置管的部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 抗凝剂的使用 应用目标 保证净化治疗正常进行 避免出血的并发症 最小剂量 前置换 后置换 治疗参数的设置和调整 置换液输入途径 后置换：效率高，但较前置换易发生凝 血，堵塞滤器。前置换：效率较后置换低，不易发生凝 血。治疗参数的设置和调整 血流量 从体内引血的速度。对血流动力学的影 响大，应根据病人的具体情况进行调节。血流量在一定程度上决定置换量。100-200ml/min 治疗参数的设置和调整 置换量 置换液进入体内的速度。是持续性血液 净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质 的清除。决定治疗的效果。
7、根据血流量和 治疗的需要来决定。治疗参数的设置和调整 超滤量 清除体内液体的速度。根据患者液体平 衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿 量来决定。置换液的配置 置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、钠、钾、钙、镁、碳酸氢等。原则上根据细胞外液的成分来配置。根据病人具体情况加以调整。治疗过程中的监测 心率 血压 酸碱、电解质 较易发生紊乱，须密切监测。凝血功能 治疗过程中的监测 PA（动脉压）PV（静脉压）PBE（滤前压）PD1（补液压）PD2（超滤压）TMP（跨膜压）跨膜压（TMP)不能直接测出，是计算出的 TMP1/2(PBE+PV)-PD2 常见的报警 动脉压过低（原因）血流量太大；管路扭折
8、 中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁 报警设置不当 常见的报警 动脉压过低（处理）调整血流量 检查管路 检查和调整置管,镇静 重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过高（原因）血流量太大；管路扭折 中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁 报警设置不当 常见的报警 静脉压过高（处理）调整血流量 检查管路 检查和调整置管，镇静 重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过低（原因）血流量太小 管路接头脱落、分离 压力保护罩或液面调节系统有漏 常见的报警 静脉压过低（处理）调整血流 检查管路 检查压力保护罩或液面调节系统 常见的报警 滤前压过高（原因）血流量太大 前置换量太大 管路扭折 滤器有凝血 常见
9、的报警 滤前压过高（处理）调整血流量 调整前置换量 检查管路 增加抗凝剂用量或更换滤器 常见的报警 跨膜压过高（原因）置换量太大 滤器效能降低 常见的报警 跨膜压过高（处理）调整置换量 更换滤器或增加抗凝剂 并发症 技术并发症 临床并发症 技术并发症 血管通路血流不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 空气栓塞 水电解质失衡 滤器功能丧失 临床并发症 出血与血栓 感染和败血症 过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压、低血容量 清除药物所至的并发症 缺点 需要连续监护，工作量增多 需要连续使用抗凝剂 病人需要制动 费用大 病例分析 3B-5床 崔桂敏 女 67岁 2013年10月2
10、3日入院 主要诊断：心功能不全 现病史 3年前开始出现间断胸闷、喘憋，活动后及夜间发作，伴心悸、双下肢水肿，活动耐量逐渐下降，外院诊为“心功能不全”，间断口服药物治疗。3天前无明显诱因上述症状再发，呼吸困难不能平卧，伴双下肢水肿，于外院住院治疗，无明显好转，遂就诊于我院急诊，以“心功能不全”收入CCU。既往史 高血压病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病周围神经病变5年。目前情况 目前饮食、睡眠、大便均正常 目前治疗 特级护理 心电监护 持续吸氧 保留尿管 目前治疗 阿司匹林肠溶片 100mg QD 阿魏酸哌嗪 100mg TID 尿毒清颗粒（自备）1袋 TID
11、碳酸氢钠 1g TID 药用碳片 900mg TID 目前治疗 托拉塞米 20mg BID 盐酸氨溴索 30mg TID 人血白蛋白 10g QD 特殊检查 10-24超声提示：中量心包积液，左室扩大，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣轻中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全 10-25和10-27胸片提示双侧胸腔积液，心影增大 10-25和10-29日各抽出胸腔积液968ml与490ml 异常化验 血肌酐 尿素氮 血色素 白细胞 中性 血小板 白蛋白 10-25 467.4 22.14 98 10.56 89.4 323 10-26 181.2 8.6 81 8.27 79.9 272 30 10-27 228.9 9.9 87 9.75 79.7 288 10-28 341.8 14 79 10.89 74.3 275 26.5 10-29 275.9 12.3 71 8.4 70 262 25.8 护理要点 生命体征监测，重点血压监测，尤其是血滤时 管路 谢谢！谢谢！
