1、 急性冠脉综合征的当代新理念 上海市北站医院心内科：杨荣平 前 言 急性冠脉综合征（ACS）是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称，其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应导致斑块破裂，诱发血栓形成。ACS是发达国家人口死亡的主要原因，也是人们健康的超级杀手，在我国的发病率有逐步上升趣势，严重危害人们的身体健康。近年来,隨着对ACS的研究不断深入，临床概念、病理生理机制到治疗策略都有了新的认识和理解。炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 不稳定不稳定 斑块斑块 破裂斑块破裂斑块 并发
2、症并发症 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）的发展过程）的发展过程 进展进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样化动脉粥样化 形成形成 正常动脉正常动脉 内皮功能不全内皮功能不全 动脉硬化与动脉硬化与ACS图图 正常正常动脉动脉 稳定稳定斑块斑块 易损易损 局部血栓局部血栓 闭合血栓闭合血栓 ACS等动脉硬等动脉硬 化血栓形成事件化血栓形成事件 斑块斑块 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)脂核脂核 急
3、性冠脉综合征的当代新理念 临床新概念 发病机制的新理念 治疗策略的更新 老年ACS诊治新特点 临床新概念 冠心病的常规分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和无Q波来划分已趋于淘汰 危险分层 UA与NSTEMI的区别 临床新概念 冠心病的常规分型已被新的分型取代冠心病的常规分型已被新的分型取代 过去常规分型：过去常规分型：隐匿型(无症状性心肌缺血)心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）猝死型 临床新概念 现代分型（起病缓急）：现代分型（起病缓急）：稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：慢性经过，狭窄逐渐进展 急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：呈急性过程 不稳定斑块破裂血栓形成心肌供氧 突
4、然减少所致，多数病例事先并无严重 狭窄病变。临床新概念 心肌梗死以心肌梗死以Q Q波和无波和无Q Q波来划分已趋于淘汰波来划分已趋于淘汰 ACSACS分类的演变分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 临床新概念 ACSACS的现代分类的现代分类 STST段抬高的段抬高的ACS(STEMI)ACS(STEMI)即原来的急性心肌梗死即原来的急性心肌梗死 注意：变异性心绞痛？注意：变异性心绞痛？无无STST段抬高的段抬高的ACS(NSTEMI)ACS(NSTEMI)UA 非ST段抬高AMI(即原来的非Q 波心肌梗死)意
5、义：体现意义：体现ACSACS现代治疗的成就具有强烈的时代感现代治疗的成就具有强烈的时代感 微栓塞导致微梗死（微栓塞导致微梗死（NSTEMI）斑块破裂斑块破裂 血管栓塞血管栓塞 栓子形成栓子形成 心电图在心电图在 ACS分类中的作用分类中的作用 STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 非非STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 STST抬高的抬高的MIMI 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌酶正常 心肌酶异常 非非STST抬高的抬高的MIMI ECG 血管完血管完全闭塞全闭塞 心肌酶谱心肌酶谱 CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙
6、蛋白 肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段持续抬高的段持续抬高的 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 血管未完血管未完全闭塞全闭塞 不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗 STST段抬高心梗段抬高心梗 心电图心电图 血管腔血管腔 诊断诊断 预后严重性预后严重性 猝死猝死 进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗 冠状动脉闭塞后心电图表现特点 大块心肌梗死累及心室壁全层大块心肌梗死累及心室壁全层-Q Q波性波性MIMI 小心肌梗死呈灶性分布小心肌梗死呈灶性分布-无无Q Q波性波性MIMI 仅累及心室壁的内
7、层仅累及心室壁的内层-心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 坏死心肌向外膨出坏死心肌向外膨出-室壁瘤室壁瘤、心脏破裂心脏破裂 坏死组织吸收坏死组织吸收、纤维化纤维化-陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 临床新概念 危险分层危险分层 过去：过去：不对患者进行危险性评估 现在现在：（当前的重要进展）对ACS患者进行危险度的分层。ACS患者进行危险分层，对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后的判断均有十分重要的意义。危险分层依据 症状 胸痛发作时ECG TnT 并发症 ACSACS危险分层危险分层 低危：低危：初发心绞痛发作时ST1mm 疼痛持续1mm 持续1mm 持续20分钟 TnI及TnT明显升高明显升高 有并发症有并发症 注：注：心绞痛伴心衰、低血压心绞痛伴心衰、低血压(收缩压收缩压90)正常上限2倍-非Q波心梗 75岁以上者并不明显。他仃类：目前推荐早期常规应用，可降低心血管事件 普通肝素和低分子肝素剂量需减量 氯吡格雷与阿司匹林联用：对于行PCI者、高危患者、以往有血运重建史者有益,联 合用药时阿司匹林剂量不建议超过100mg/天，以减少出 血风险。谢谢！
