1、心电图分析心电图分析及 2013 ACCF/AHA ST2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南部分解读部分解读 OM 及三大主支：LAD、LCX、RCA myocardial infarction，MI 心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死持久的缺血导致心肌坏死 斑块破裂斑块破裂 血小板粘附血小板粘附 血小板激活血小板激活 血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛 微血栓引起微血栓引起N
2、STEMI 血栓完全堵塞动脉引起血栓完全堵塞动脉引起STEMI Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.缺血症状 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗和非透壁性心梗（2020世纪世纪8080年代前）年代前）Q Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗：一种回顾性分类（波心梗：一种回顾性分类（8080年代）年代）STST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗（到近年随着段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为再灌注治疗的临床应用已演变为STEMISTEMI、
3、NSTEMINSTEMI）以 ST 段改变代替传统的 Q 波分类突出了早期干预的重要性。即在 Q 波出现之前及时进行(溶栓、介入治疗等)干预,可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积 一般来说 胸痛患者心电图在某一区域出现 ST 段抬高并伴有心肌坏死标记物升高,即表明对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,对此临床上可诊断为 ST 段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积的 Q 波型心梗。胸痛如不伴有 ST 段抬高,常提示相应的冠脉尚未完全闭塞,心肌损伤尚未波及心肌全层,心电图多表现为 ST 段下移或 T 波倒置。此类患者若同时有心肌坏死标记物或心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小(未波
4、及心肌全层),临床上称之为非 ST 段抬高型心肌梗死。但此类心梗若处置不当,也可进展为 ST 段抬高型心肌梗死。梗死部位梗死部位 导导 联联 受累冠脉受累冠脉 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 右心室 正后壁 V1-V3 V3-V5 V5、V6、aVL、aVL V1-V6、aVF V3R-V6R V7-V9*LAD室间隔分支 LAD远端 LAD中部或LCX LCX LAD和LCX RCA或LCX后降支 RCA RCA房室支或LCX *同时V1、V2导联R波增高、ST段下降、T波直立 数分钟-数小时-数周 T波改变 典型者：典型者：T T波增高波增高变尖变尖 呈帐顶状或呈帐顶状或尖峰
5、状尖峰状 电压振幅可达电压振幅可达2mV2mV 不典型者：不典型者：T T波仅有微细的外型变化波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖振幅相对增高而无高尖T T波出现波出现 S-T段改变（抬高、压低）STST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1 1）标准：）标准：2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V2-V3V3导联中，男性导联中，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导；和（或）其他导联联0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形态：随着缺血
6、损伤程度的加重，段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，STST段段抬高可呈抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段段抬高抬高 首次医疗接触时，-12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗-直接PCI是再灌注治疗的首选方法-对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急诊医疗服务部门应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，这是一个理想的从首诊到实施PCI的时间系统目标（时间不超过90分钟）首诊-转院-PCI（时间不超过1
7、20分钟）-由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施PCI的时间在能实施PCI治疗的医院里超过120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，对ST段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗-如果纤溶酶疗法被作为首先再灌注治疗，那么应在入院30分钟内实施-再灌注治疗用于有症状的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。这些患者在12到24h内发病，并且有临床和持续缺血的心电图证据-PCI是这类人群的首选治疗-存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是
8、合理的 1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;2.颅内肿瘤;3.近期(24周)活动性内脏出血(月经除外);4.可疑主动脉夹层;5.入院时严重且未控制的高血压(180/110)慢 性严重高血压病史;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率()23,已知的出血倾向;7.近期(2 4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复 苏或较长时间(10 min)的心肺复苏;8.近期(3周)外科大手术;9.近期(1 mm。3高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。1血小板膜糖蛋白（GP）ba受体拮抗剂：目前临床使用的血小板GP ba受体拮抗剂有以下3种：阿昔
9、单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）。2低分子量肝素：临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层 低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗。中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。数小时-数周-数月 病理性Q波-伴随R波消失 Q波宽度0.04s；Q波振幅大于同导联R波的1/4；不该出现Q波的导联上出现了Q波。不该出现Q波导联出现电静止区域有：a
10、VL导联Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波时间0.02s，幅度1/4R；V1、V2导联出现q波；V1、V2导联出现QS波。数周-数月-数年 T波倒置和恢复-病理性Q波依然存在 两个相邻导联两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV 巨大倒置T波的病因包括：阿斯综合征发作时有完全性心脏阻滞；缺血性心脏病；心动过缓；右心室肥大合并右束支阻滞；代谢性疾病；冠脉血管造影时改变；急性脑病；心尖肥厚型心肌病。研究得出结论，预后分析：与最初的心电图T波倒置患者相比，STEMI的心肌组织性能比无T波倒置的患者更有利。因此，更准确的和侵略性的无T波倒置患者随访是必要的。Exercise Exe
11、rcise capacity capacity(METsMETs)PT(n=33)PT(n=33)NT(n=60)NT(n=60)Odds ratioOdds ratio P P 2 6(18)4(7)1.88 0.05 2-4 12(36)5(8)1.78 0.001 4-6 6(18)21(35)0.88 0.005 6 9(27)30(50)0.93 0.005 Exercise capacity of the participants in submaximal exercise tolerance test in groups with negative T wave(NT)and
12、positive T wave(PT)ARYA Atheroscler.2013 Mar;9(2):128133.再灌注的具体内容：-与纤溶相辅助的抗栓、抗凝治疗-择期介入治疗：推荐规范*-CAG在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用-STEMI患者的冠状动脉旁路移植术 常规药物治疗：-R（-）-肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂-脂质调节 STEMI后并发症处理：-心源性休克的治疗-可植入心脏复律器除颤治疗-STEMI的起搏器治疗-STEMI后心包炎的处理 -抗凝治疗 ST段抬高型心肌梗死后风险评估：-局部出血无创性检查-左室功能评估-心源性猝死的风险评估 出院后护理计划：-强调：戒烟*再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行 进行溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内
