1、上消化道大出血 急诊 李玲 一 病情介绍 罗文平 男 35岁 主诉：黑便、呕血6小时。既往有 肝硬化,消化道出血病史。患者于2013，1，14，4：35平车入室，神志清精神差，颜面及睑结膜苍白，呈轻度贫血貌，外院带入留置静脉通路通畅，局部无外渗。立即给与平卧位，鼻导管吸氧FIO229%，另开一路静脉通路，遵医嘱给与耐信，奥美拉措，代斯，等药物应用，心电监护，完善相关检查，通知病危。一 病情介绍 5：30由专人陪检行腹部B超示：弥慢性肝病，胆囊多发结石，脾大。入院五小时血压波动在90|50-100|70MMHG之间，P 在73-99次|分之间，呼吸波动在15-20次|分之间。于10：10专人护送
2、收住消化科进一步治疗 二 概述 消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的急性出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为急性下消化道出血。上消化道大出血是指在数小时内出血量大于1000ML或循环血容量的20%，主要表现为呕血和或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。三 病因 1、消化系统疾病消化系统疾病 （1）食管疾病：食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂、食管炎食管炎、食管憩室炎食管憩室炎、食管癌食管癌，食管异物食管异物 食道裂孔疝食道裂孔疝、外伤外伤 三 病因(
3、2)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer）急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎 三 病因（3）肝肝、胆疾病胆疾病 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石胆道结石、胆道感染胆道感染、胆道肿瘤胆道肿瘤 （4）胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌 三 病因 2、血液疾病血液疾病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病、血友病血友病、霍奇金氏病霍奇金氏病、
4、遗传性遗传性 毛细血管扩张症毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍凝血机制障碍 3、急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、登革登革 热热、爆发性肝炎爆发性肝炎 4、其他其他 尿毒症尿毒症、肺心病脑病肺心病脑病、结节性多动脉炎结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。呕血 提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血
5、必有黑便。黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级 失血量 血压 Hb 症状 占循环血量 脉搏 轻度 1000ml 收缩压 30%80mmHg以下 少尿或无尿 120次/分 神志改变 出血早期出血早期（3-4小时内小时内）：组织液未渗出前：组织液未渗出前，Hb浓缩浓缩，RBC浓缩浓缩。不能不能
6、以以Hb、RBC来判断出血程度来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高亦可轻度升高。BUN升高升高 出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当出血量达5070ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅300
7、0ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。出血量的估计 休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。三.临床表现 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮
8、肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN（血尿素氮）40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗 三.临床表现 4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。5、血象变化 早期：可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 24hr：网织红细胞即见升高，止血后渐渐降至正常，如出血不止，则可持续升高。WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢复正常 四 治疗 治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电介质失衡，预防和治疗失血性休
9、克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。补充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。止血措施（一）.非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常消化性溃疡出血最常见见 四 治疗 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐的去甲肾上腺素加入冰盐水水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。中分次口服收缩小动脉，作用短暂。2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，40-80mg/日，静日，静注；兰索拉唑注；兰索拉唑 H2受体阻断剂：受体阻断剂：3、血管加压素、血管加压素 10-20U，i
10、v，继以，继以0.2-0.4u/min维持。维持。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞 0。1mg H Q8h 四 治疗 4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药血药（1）-去甲肾上腺素或凝血酶去甲肾上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血（2）手术治疗）手术治疗 （3）介入治疗：血管栓塞）介入治疗：血管栓塞 四 治
11、疗治疗（二（二 ）食管胃底静脉曲张破裂大出血）食管胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物治疗）药物治疗 血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，0.2u/分分-0.4u/分静脉滴注分静脉滴注，止血后，止血后0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽 首剂首剂0。1mg iv，25-50ug/h静脉静脉维持维持 思他宁思他宁：首剂：首剂250ug，iv，继以，继以250ug/h静脉维持静脉维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，减少内脏血流量，
12、降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。可与硬化剂结合应用。（2）气囊压迫止血 四 治疗 （3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸（4）钠结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张 四 治疗（5）手术治疗 经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者 呕血黑便同时伴低血压的再出血者 输血总量超过1600ml仍不能止血者 出血速度过快，内镜检查时无法看清出血 病灶者 原发病灶须予切除者，如胃癌 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降
13、或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。五 护理诊断 体液不足 于上消化道出血有关 活动无耐力 于失血性周围循环衰竭有关 组织灌注量改变 于出血导致血容量不足有
14、关 知识缺乏 缺乏相关疾病的知识 六 护理措施 体液不足 1.体位与保持呼吸道 急性期绝对卧床休息，取平卧位，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。2.治疗护理 立即建立静脉通路。配合医生迅速，准确的实施输血，输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液，输血开始宜快，但不宜过快，以免发生急性肺水肿。六 护理措施 肝病病人忌用吗啡，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，积极准备好抢救物品和药品。3.饮食护理 急性期禁饮食，出血停止以后可进温凉清淡流质，半流质饮食，逐渐过度到正常饮食。4.病情观察 严密观察生命体征及神志变
15、化，准确记录出入量，休克时留置尿管，应保持尿量大于30ML|H，观察症状体征，如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉提示灌注量不足，继续补液或增加补液量；加强床旁守护或保护性约束，注意安全。观察呕吐物和粪便的性质颜色及量、六 护理措施 活动无耐力 1.休息与活动 急性期绝对卧床，协助病人取舒适体位，注意保暖，保证病人的休息和睡眠 2.生活护理 绝对卧床期间，协助病人完成生活活动，如进食，口腔，皮肤的清洁及排泄等。3.安全 急性期病人常因有便意而如厕，在排便时或便后起立时晕厥，应嘱病人：坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，出汗是立即卧床休息并告知护士，协助病人床上排泄。4.心理护理 说明卧床休息有利于止血，关心安慰病人，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，床旁守护，使其有安全感。及时清理血渍和污渍，以减轻病人的不良刺激。耐心听取病人及家属的提问，减轻他们的疑虑。健康指导 1.说明急性期绝对卧床休息的重要性，及禁饮食的必要性，使病人及家属配合。2.告知病人：出现头晕，心慌，出汗或呕血黑便时，因立即保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸。
