1、急性（暴发性）心肌炎急性（暴发性）心肌炎 -易令医生措手不及的疾病！易令医生措手不及的疾病！温州市人民医院心内科温州市人民医院心内科.王王 毅毅 20142014-1111-2222 关注中青年猝死现象关注中青年猝死现象 冠心病，但得到足够重视！冠心病，但得到足够重视！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网漏网 肺栓塞并非罕见，但难以诊断肺栓塞并非罕见，但难以诊断 心律失常防不胜防心律失常防不胜防 重症心肌炎最容易被忽视重症心肌炎最容易被忽视 易漏诊的暴发性心肌炎！易漏诊的暴发
2、性心肌炎！一种可怕现象（各个医院均有碰到）一种可怕现象（各个医院均有碰到）中青年人中青年人 感冒发热感冒发热/腹痛腹泻腹痛腹泻-诊上感诊上感/急性胃肠炎急性胃肠炎 用药用药/输液输液-猝死（输液室猝死（输液室/家里）家里）尸体解剖，暴发重症心肌炎尸体解剖，暴发重症心肌炎 纠纷，赔钱，冤！纠纷，赔钱，冤！是医生诊断意识不强？是医生诊断意识不强？是患者表现不典型？是患者表现不典型？心肌炎概述心肌炎概述 概念：心肌或心肌间质有炎症概念：心肌或心肌间质有炎症 局限局限/弥漫弥漫 急性急性/慢性慢性 流调：相对发病率不断增加流调：相对发病率不断增加 婴幼儿病情多较重，成年人中青少年婴幼儿病情多较重，成年
3、人中青少年较多见较多见 重症心肌炎也不少见重症心肌炎也不少见 重症心肌炎猝死发生率较高，国内报重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占道占26264 4，仅次于冠心病，仅次于冠心病。心肌炎心肌炎 病因病因 感染性疾病引起感染性疾病引起：病毒病毒(嗜心肌嗜心肌柯萨奇病毒、柯萨奇病毒、ECHOECHO病毒病毒.).)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫 非感染疾病引起：非感染疾病引起：过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎 风湿热、风湿热、SLE.SLE.化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等
4、化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等 电解质平衡失调电解质平衡失调:均可造成心肌损害均可造成心肌损害 心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。中毒中毒 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 发病机制发病机制 0 0-3 3天：病毒感染和复制天：病毒感染和复制-直接直接导致的导致的心肌损伤心肌损伤 3 3-1414天：免疫反应天：免疫反应(细胞免疫细胞免疫+体液免体液免疫疫)+)+生化机制生化机制(细胞因子）细胞因子）-自身自身免疫免疫介导的心肌损伤介导的心肌损伤 1414天后：病毒持续存在天后：病毒持续存在+凋亡凋亡+免疫反应免疫反应 病理病理 炎症：淋巴细胞浸润
5、、心肌细胞坏死炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死 部位：间质、心肌、传导束部位：间质、心肌、传导束 心肌活检的局限性心肌活检的局限性 -敏感性？特异性？敏感性？特异性？淋巴细胞浸润间质淋巴细胞浸润间质 间质炎症伴心肌破坏间质炎症伴心肌破坏 病理与临床病理与临床 心肌心肌间质间质炎症为主炎症为主 ECHOECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚 心肌酶学稍升高心肌酶学稍升高 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 心肌心肌细胞坏死为主细胞坏死为主 ECHOECHO：心腔扩大，节段：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱弥漫收缩减弱/消失消失 心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心肌酶学升高明显，快速性心律失常
6、、收缩性心力衰竭心力衰竭 易误诊易误诊AMIAMI 伴伴传导束传导束损害损害 AVBAVB或束支传导阻滞或束支传导阻滞 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现 咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰 腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐 胸闷、心慌、胸痛胸闷、心慌、胸痛 头晕、气促、少尿头晕、气促、少尿 早期：无阳性体征，心动过速或早搏早期：无阳性体征，心动过速或早搏 比较重的体征（提示预后差）比较重的体征（提示预后差）低血压、休克低血压、休克 心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律 口唇紫绀、血氧饱和度低口唇紫绀、血氧饱和度低 面色灰暗面色灰暗 双肺湿罗音双肺湿罗音
7、重症心肌炎重症心肌炎 临床特点临床特点 青年或儿童青年或儿童 重症心肌炎少见重症心肌炎少见 起病急起病急 进展快进展快 合并症多合并症多 心衰心衰 心源性休克心源性休克 阿斯综合征（严重心律失常）阿斯综合征（严重心律失常）猝死（虽然足够重视，猝死（虽然足够重视，27%27%）心包炎心包炎 MOFMOF 辅助检查辅助检查 心电图心电图 心动过速、早搏心动过速、早搏 STST-T T非特异改变非特异改变 部分类似部分类似STEMISTEMI，但演变不一样，但演变不一样 胸片或胸片或CTCT（）心脏增大、胸腔积液、肺水肿心脏增大、胸腔积液、肺水肿 心超心超 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚早期：舒
8、张功能不全（间质）室壁增厚 晚期：节段或弥漫性收缩下降晚期：节段或弥漫性收缩下降 心肌酶学：心肌酶学：肌钙蛋白升高，肌钙蛋白升高，CKCK-MBMB升高，肝酶升高升高，肝酶升高 血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高 病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断 临床诊断临床诊断 病毒感染史（病毒感染史（教课书的误导）教课书的误导）一周前一周前V V的前驱感染期？的前驱感染期？临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征 ECGECG、心肌标志物心肌标志物 确诊：心内膜心肌活检为金指标确诊：心内膜心肌活检为金指标 重要，但不方便，阳性率低，特异
9、性差。重要，但不方便，阳性率低，特异性差。鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）急性肺内感染、肺炎急性肺内感染、肺炎 急性急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）急性心肌梗死急性心肌梗死 心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎 危险分层危险分层 心功能评估心功能评估 心功能损害程度判断心功能损害程度判断 舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主 心电评估心电评估 有无恶性心律失常（有无恶性心律失常（VF/VTVF/VT）有无传导阻滞有无传导阻滞 电紊乱与机械受损并存否？电紊乱与机械受损并存否？病
10、情的急骤进展性！病情的急骤进展性！胡某，胡某，ICU7ICU7，女女4646岁，岁，339062339062。中上腹痛伴发热中上腹痛伴发热4 4天，胸闷、气短天，胸闷、气短2 2天。误收消化天。误收消化内科。内科。BPBP-80/7080/70，HR68HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。肿。血氧血氧5454，二氧化碳二氧化碳2929。肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高5050倍，倍，CKCK-MBMB升高升高7 7倍，倍，ProPro-BNP9000.BNP9000.内毒素阴性。内毒素阴性。胸片大白肺。胸片大白肺。气插，支持治疗后好转气插，支持治疗后好转 重症心肌炎重症
11、心肌炎 -误诊胃肠炎（误诊胃肠炎（20122012年）年）病毒性心肌炎病毒性心肌炎 -误重症肺炎误重症肺炎ARDS(06ARDS(06年年)女女1717岁岁 发热发热5 5天气短咳嗽天气短咳嗽2 2小时。小时。胸片示大白肺胸片示大白肺 入插管后收入插管后收ICUICU 争论：重症肺炎、争论：重症肺炎、ARDSARDS？或重症心肌炎？或重症心肌炎？肌钙蛋白肌钙蛋白T T强阳性。强阳性。ECGECG：V4V4-6 6导联导联STST段抬高。段抬高。ECHOECHO：前壁侧壁下：前壁侧壁下后壁收缩消失。后壁收缩消失。漂浮导管示漂浮导管示PCWPPCWP明显升高，给正确的纠正肺水明显升高，给正确的纠正
12、肺水肿治疗，治愈出院。肿治疗，治愈出院。病毒性心肌炎误诊误治病例病毒性心肌炎误诊误治病例 -误误AMIAMI溶栓溶栓 吴某，男吴某，男4545岁，腹泻后，持续压榨样胸痛岁，腹泻后，持续压榨样胸痛6 6小时，伴大小时，伴大汗乏力头晕汗乏力头晕 ECGECG：下壁侧壁后壁：下壁侧壁后壁STST段抬高段抬高 TUCCTUCC 9090分钟分钟CAGCAG完全正常完全正常 男男2020岁，胸痛一天岁，胸痛一天 ECGECG：广泛前壁：广泛前壁STST抬高抬高 CAGCAG正常，及时交待病情。正常，及时交待病情。CAGCAG后后5 5小时小时SCDSCD 心肌炎的早期心肌炎的早期“确诊确诊”很重要很重要
13、 -可以早期向家属交待病情可以早期向家属交待病情 详细的病史询问详细的病史询问 细仔的体格检查细仔的体格检查 高度怀疑的病例高度怀疑的病例 一定要查心电图与心肌酶（超敏一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNTCTNT）“确诊确诊”后必需认真评估与治疗后必需认真评估与治疗 治疗晚了肯定增加死亡率治疗晚了肯定增加死亡率 疾病的限时性，疾病的限时性，(暴发型暴发型)一周内一半死一半活一周内一半死一半活 恢复后不留后遗症恢复后不留后遗症 警示：警示：上感或胃肠炎，上感或胃肠炎，3 3天内，不能满足于简单的诊断天内，不能满足于简单的诊断 往往是重症心肌炎最重的时候往往是重症心肌炎最重的时候 要有诊断意识要有
14、诊断意识 要及时检查心肌损害的证据要及时检查心肌损害的证据 普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎 有前驱感染：有前驱感染：73%73%潜伏期：潜伏期：7.57.5天天 重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎 有前驱感染：有前驱感染：37%37%潜伏期：潜伏期：3.143.14天天 警示：警示：谁是重症谁是普通？谁是重症谁是普通？症状：气短、心慌、晕厥症状：气短、心慌、晕厥 并发症：休克、低氧、心衰、心律失常并发症：休克、低氧、心衰、心律失常 病情变化的不确定性病情变化的不确定性 看似稳定，可突发看似稳定，可突发SCDSCD（电不稳定性）电不稳定性）平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰竭平静下看似心功能尚可
15、，很快发展泵衰竭 严密观察、及时交待严密观察、及时交待 及时上急救的措施：机械通气、及时上急救的措施：机械通气、IABPIABP、ECOMECOM、临时起搏临时起搏.急性病毒性心肌炎漏诊急性病毒性心肌炎漏诊 -结性早搏（结性早搏（0303年）年）男男2121岁岁 上感上感7 7天、心悸三天天、心悸三天 ECGECG示偶发结早示偶发结早 第三天晕厥，心电图示第三天晕厥，心电图示IIIAVBIIIAVB 置入临时起搏器后治疗完全恢复置入临时起搏器后治疗完全恢复 急性期的变化非常不确定急性期的变化非常不确定 急性心律失常一定要分析背景疾病急性心律失常一定要分析背景疾病 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒
16、性心肌炎的治疗 常用的组合方常用的组合方 大剂量维生素大剂量维生素C C、激素、静丙、激素、静丙 对症支持处理为主（早上为好）对症支持处理为主（早上为好）担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 升压、血管扩张药、利尿剂升压、血管扩张药、利尿剂 IABPIABP、临时起搏、临时起搏、ECM0ECM0 呼吸支持（呼吸支持（PEEPPEEP）病因处理，无特效药物病因处理，无特效药物 本院急诊室一例本院急诊室一例 （20082008年）年）男男2929岁岁 上感发热三天，呼吸困难一天上感发热三天，呼吸困难一天 来院时来院时 心源性休克心源性休克 反复短阵反复短阵VTVT ECHO:LVEF10%,LVD56mmECHO:LVEF10%,LVD56mm 反复交待病情，家属难接受反复交待病情，家属难接受 入院后入院后6 6小时死亡小时死亡 泵衰泵衰+电衰电衰 重症心肌炎抢救成功病例重症心肌炎抢救成功病例 (07(07年年)男男4343岁岁 上感后三天突发气短一小时上感后三天突发气短一小时 因血氧低，在急诊科予机械通气因血氧低，在急诊科予机械通
